Un uomo di 33 anni ha consultato il dipartimento di nefrologia alla fine del 2006 a causa di un aumento della creatinina sierica (Crs) a 1,4 mg/dl. Non aveva un'anamnesi o manifestazioni cliniche di malattie urologiche o renali. Cinque anni prima, il suo Crs era di 0,9 mg/dl.
All'età di 18 anni gli fu diagnosticata un'anemia da carenza di ferro e un reflusso gastro-esofageo. Negli ultimi 4 anni ha riportato disfagia e pesantezza postprandiale, senza altre manifestazioni gastrointestinali; anche dolore lombare con caratteristiche meccaniche. Assenza di episodi febbrili, infiammazioni articolari, lesioni cutanee, sierosite o altri organi o sistemi.
Storia familiare di spondilite anchilopoietica in diversi maschi del suo ramo paterno; ad uno zio paterno è stata anche diagnosticata una malattia renale cronica al 5° stadio secondaria a nefropatia dovuta ad abuso di analgesici.
Esame fisico normale, pressione sanguigna: 130/79 mmHg, indice di massa corporea: 21 kg/m2.
Esami complementari
Esami del sangue: Crs: 1,47 mg/dl; tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) secondo MDRD-4: 59 ml/min/1,73 m2; urea: 33 mg/dl; ioni, enzimi epatici e lipidi: normali. Proteine totali, proteinogramma, immunoglobuline e complemento: normali. Fattore reumatoide negativo. Proteina C-reattiva (CRP): 13 mg/l (valore normale [NRV] < 10 mg/l). Gli anticorpi antinucleari, gli anticorpi anti-DNA, gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili e l'antigene di istocompatibilità B27 erano negativi. Parametri del ferro: sideremia: 25 µg/dl (VN: 40-60); ferritina: 38 ng/ml (VN: 20-300), indice di saturazione della transferrina: 12%. Vitamina B12: 181 pg/ml (VN: 208-930) e acido folico: 3,3 ng/ml (VN: 7,2-15).
Analisi delle urine: proteinuria: 200 mg/24 h; albuminuria: 47 mg/24 h, senza catene leggere monoclonali. Sedimento urinario normale.
Radiografie del torace e della colonna vertebrale senza alterazioni significative. Ecografia addominale, renale e del tratto urinario: normale. Il reparto di reumatologia ha escluso la spondilite anchilopoietica.
Gli esami di laboratorio a 2 mesi hanno mostrato: Crs: 1,64 mg/dl; eGFR (MDRD-4): 52 ml/min/1,73 m2; proteinuria: 316 mg/24 h; albuminuria: 163 mg/24 h. E 4 mesi dopo: Crs: 1,77 mg/dl; eGFR (MDRD-4): 47 ml/min/1,73 m2; proteinuria: 640 mg/24 h. Le carenze di ferro e di vitamine B12 e acido folico sono state parzialmente corrette con integratori orali.
Data la persistenza dei sintomi gastrointestinali (disfagia, dispepsia) e il sospetto di malassorbimento intestinale (carenze di ferro e vitamine), abbiamo considerato uno studio endoscopico del tratto gastrointestinale con biopsie. Le principali alterazioni sono state riscontrate nella mucosa dell'ileo terminale: architettura villosa ulcerata, reazione infiammatoria linfoplasmatica nella lamina propria, con infiltrazione di neutrofili (ascessi nelle cripte) e granulomi istiocitari epitelioidi; compatibile con la CD. Nella mucosa del retto, nelle pareti dei vasi sanguigni della lamina propria, è stato trovato un deposito di materiale con caratteristiche di colorazione (rosso congo e immunoistochimica) tipiche dell'amiloidosi AA, senza segni infiammatori.
Fu eseguita anche una biopsia renale percutanea in vista della progressione sfavorevole dei parametri renali (funzione renale e proteinuria), che mostrò: 7 glomeruli, 3 con sclerosi praticamente globale, e i rimanenti con scarsi depositi di materiale eosinofilo nell'ilo dell'anello glomerulare; occasionali aree di fibrosi interstiziale, e deposito di materiale eosinofilo nelle pareti dei vasi sanguigni più esteso e intenso di quello glomerulare. I depositi erano positivi al rosso cono con birifrangenza verde alla luce polarizzata e l'immunoistochimica ha determinato la presenza della proteina A amiloide.
Questo paziente non ha avuto, né ha avuto nella successiva evoluzione, alcun sintomo o segno clinico suggestivo di qualsiasi altro tipo di malattia infiammatoria, infettiva o tumorale, né di febbre mediterranea familiare.
Con la diagnosi di CD e amiloidosi secondaria AA, il trattamento eziologico della CD è stato deciso sulla base di infliximab 5 mg/kg per via endovenosa ogni 2 mesi, azatioprina 1-1,5 mg/kg/die (solo il primo anno, sospeso a causa della leucopenia) e un bloccante del sistema renina-angiotensina-aldosterone. I parametri renali sono migliorati, così come i marcatori infiammatori (CRP: 5 mg/l, e proteina A amiloide sierica < 5 mg/l), e sono mantenuti dopo 4 anni di follow-up. Non ci sono state complicazioni importanti del CD o effetti collaterali dei farmaci.


