Presentiamo il caso di una donna di 48 anni con insufficienza renale cronica secondaria alla nefropatia tubulointerstiziale. Il paziente aveva ricevuto una terapia sostitutiva HD a lungo termine e aveva subito due trapianti renali con trapiantectomia: il primo era dovuto a un rigetto umorale acuto e il secondo a un rigetto umorale e vascolare acuto. Ha ripreso il trattamento di emodialisi nel marzo 2005.
I valori dell'ormone paratiroideo intatto nel siero (iPTH) erano intermittentemente alti. In precedenza, il paziente era stato trattato con calcitriolo per brevi periodi di tempo, poiché la somministrazione provocava ipercalcemia e iperfosfatemia.
Nel gennaio 2006, ha sviluppato una grave SHPTH (con livelli di iPTH più alti rispetto ai mesi precedenti). L'ecografia paratiroidea ha rivelato un'immagine pseudonodulare iperecogena nell'area posteromediale del lobo tiroideo sinistro, compatibile con un'ipertrofia della ghiandola paratiroide. Una serie radiologica ha mostrato segni di iperparatiroidismo nelle ossa di entrambe le mani e polsi e CV nelle arterie radiali e interdigitali. La mammografia ha mostrato VC lineari multiple in entrambi i seni.

Il paziente è stato trattato con il solo carbonato di calcio. Successivamente, sono stati aggiunti al regime il calcitriolo orale e il sevelamer (800 mg con i pasti principali), un agente chelante del fosfato (P), e la dose di carbonato di calcio è stata ridotta. La figura 5 mostra i livelli sierici di Ca, P e iPTH. L'iperfosfatemia fu messa sotto controllo dopo due mesi di trattamento, e il livello del prodotto Ca-P era adeguato, ma i livelli di iPTH aumentarono a 734 pg/ml, quindi il trattamento fu cambiato. Il calcitriolo orale è stato sostituito da cinacalcet orale 30 mg una volta al giorno e da alfacalcidolo per via endovenosa (2 µg) subito dopo l'emodialisi. Le dosi di carbonato di calcio e sevelamer non sono state modificate.

Due mesi dopo, la dose di calcimetico è stata ridotta a causa dei livelli di ipocalcemia (7,6 mg/dl). Il trattamento con vitamina D e carbonato di calcio per via endovenosa fu mantenuto, e il calcio nel dialisato fu cambiato da 2,5 a 3 mEq/l.
Nei sei mesi successivi, i livelli di tutti i parametri sono rimasti all'interno del range raccomandato dalle linee guida KDOQI. Nel novembre 2006, è stata osservata un'eccessiva soppressione dell'iPTH (138 pg/ml) e una potenziale ipercalcemia (9,4 mg/dl) e il trattamento con carbonato di calcio e alfacalcidolo è stato interrotto. Nel gennaio 2007, il trattamento è stato continuato con sevelamer (800 mg con i pasti principali) e una dose settimanale minima di calcimimetico (30 mg di cinacalcet il lunedì e il venerdì), ottenendo un buon controllo del metabolismo minerale.
Durante questo periodo, si poteva osservare che nella serie radiologica le calcificazioni dell'arteria interdigitale erano scomparse e l'osso aveva un aspetto più strutturato. Anche la mammografia ha mostrato una regressione delle VC. Le calcificazioni lineari iniziali sono state sostituite da calcificazioni irregolari.


