Il paziente era un uomo di 31 anni, fumatore di 30 sigarette al giorno senza altra storia di interesse, che è stato ammesso al dipartimento di emergenza riferendo perdita di peso (circa 10 kg), astenia e tosse secca per gli ultimi 6 mesi. Dieci giorni prima dell'ammissione, aveva una febbre fino a 39ºC, mialgia generalizzata e dispnea allo sforzo moderato.
L'esame del sangue di ammissione ha mostrato una pressione arteriosa di ossigeno (PaO2) di 63 mmHg; velocità di eritrosedimentazione: 92 mm/h; conta dei globuli bianchi di 9300 l/mm3 (73% neutrofili); lattico deidrogenasi (LDH): 957 mg/dl, e fibrinogeno: 954 mg/dl. La radiografia del torace ha mostrato un infiltrato interstiziale-alveolare diffuso bilaterale sul parenchima polmonare. La TAC del torace ha mostrato un esteso coinvolgimento del parenchima polmonare con aree di coinvolgimento alveolare, aree simmetriche e bilaterali di opacità di vetro smerigliato e adenopatie nell'ilo polmonare, paratracheale e sotto la carina. Il paziente è stato sottoposto a una biopsia transbronchiale, che non era specifica. Una biopsia polmonare è stata eseguita in sala operatoria e lo studio istologico ha mostrato una proteinosi alveolare. Lo studio microbiologico della biopsia ha isolato Nocardia sp. Quindici giorni dopo l'ammissione il paziente ha presentato un peggioramento clinico con un grande aumento della dispnea, ipossia e peggioramento del gradiente alveolo-arterioso. Data la situazione clinica, è stato deciso di eseguire un lavaggio broncoalveolare bilaterale.
Prima dell'intubazione orotracheale, il paziente è stato sedato con propofol, analgesico con fentanyl e rilassato con succinilcolina. L'intubazione è stata eseguita con un tubo a doppio lume Mallinckrodt 39F sinistro. Abbiamo controllato la posizione del tubo per mezzo di un fibrobroncoscopio pediatrico. Il paziente è stato poi tenuto sedato e rilassato con una perfusione continua di propofol e cisatracurio.
Inizialmente abbiamo ventilato il paziente per 30 minuti in controllo della pressione, con una frazione di ossigeno ispirata (FiO2) del 100%, una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 6 cm H2O, una pressione di picco di 30 cm H2O e una frequenza respiratoria di 12. Il paziente aveva volumi correnti di 800 ml (volume/minuto di 10 lpm) e la sua ossigenazione era del 96%.
Abbiamo poi misurato la compliance statica di ogni polmone (25 ml/cm H2O nel polmone destro e 15 ml/cm H2O nel polmone sinistro), quindi abbiamo deciso di iniziare la lavanda nel polmone sinistro (quello con la peggiore compliance statica) con il paziente in posizione supina.
Il lavaggio è stato eseguito con una soluzione salina isotonica riscaldata a 37ºC. Abbiamo infuso un litro da un'altezza di 30-40 cm sopra il paziente e drenato il paziente per gravità. La stessa operazione è stata effettuata fino a quando il liquido di lavaggio si è liberato. Tredici litri sono stati necessari in questa prima fase. Per ottenere un risultato e un drenaggio migliori, la percussione toracica è stata eseguita sul polmone lavato.
Alla fine del lavaggio in posizione supina, abbiamo osservato un miglioramento della compliance statica del polmone sinistro fino a 53 ml/cm H2O e un miglioramento della saturazione fino al 98%.
Il paziente è stato poi messo in posizione prona. Abbiamo eseguito la stessa procedura della posizione supina, in questo caso sono stati necessari 15 litri di soluzione salina a 37°C per ottenere un drenaggio chiaro. Il tempo totale impiegato per lavare il polmone sinistro è stato di 2 ore e 45 minuti.
Dopo il completamento del lavaggio del polmone sinistro, abbiamo ventilato entrambi i polmoni in modalità di controllo della pressione con FiO2 100%, PEEP 10 cm H2O e pressione di picco di 35 cm H2O per 45 minuti. La compliance statica misurata era di 39 ml/cm H2O e la saturazione di ossigeno era del 96%. Abbiamo deciso di ventilare solo il polmone sinistro, per verificare che potesse tollerare il lavaggio del polmone destro. Il paziente è stato ben tollerato con una saturazione di ossigeno del 96%. Abbiamo deciso di iniziare il lavaggio del polmone destro partendo dalla posizione prona.
In questa posizione il drenaggio ha iniziato a liberarsi con 20 litri di soluzione salina in un'ora e 35 minuti. Siamo passati alla posizione supina, e in questa posizione sono stati necessari solo 4 litri in 14 minuti per ottenere un drenaggio chiaro. Dopo 30 minuti di ventilazione meccanica la compliance statica di entrambi i polmoni era di 64 ml/cm H2O e la saturazione di ossigeno era del 98%.
Alla fine abbiamo cambiato il tubo a doppio lume con un tubo standard numero 8 e abbiamo iniziato a scollegare il paziente. Il paziente è stato estubato due ore dopo il completamento del lavaggio.
La radiografia del torace di controllo ha mostrato un modello interstiziale bilaterale fine. Quando il paziente è stato dimesso dall'unità di terapia intensiva aveva un rapporto PaO2/FiO2 di 453,8 (193,8 all'ammissione).
Il lavaggio sequenziale ha dovuto essere ripetuto due volte durante l'anno successivo a causa del peggioramento della sua malattia con una buona tolleranza.


