Un uomo di 44 anni con una storia precedente di depressione e alcolismo è stato portato in un ospedale regionale tre ore dopo l'ingestione volontaria di arsenico. Il paziente è stato trovato agitato, con nausea, vomito e grave diarrea acquosa. La sua pressione sanguigna era di 75/45 mmHg, la sua frequenza cardiaca era di 130 battiti/minuto e la sua temperatura era di 37ºC. Gli esami del sangue hanno mostrato un'acidosi metabolica acuta (pH 7,21, PO2 91 mmHg, PCO2 21 mmHg e bicarbonato 11,8 mmol/l con FiO2 di 0,21), lattato 6 (livello normale: < 2,2) mmol/l e ipokaliemia 3,3 mmol/l. L'elettrocardiogramma (ECG) ha rivelato una tachicardia sinusale a 135 battiti/minuto e un intervallo QTc di 0,46 secondi. È stato inizialmente trattato con bicarbonato di sodio (220 mmol per via endovenosa [i.v.]), sovraccarico di liquidi, lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo e dimercaprol (300 mg per via intramuscolare [i.m.]). A causa di un progressivo deterioramento del livello di coscienza, il paziente è stato intubato e trasferito all'unità di terapia intensiva.
All'ammissione, il paziente è stato sedato e ventilato meccanicamente. L'esame fisico ha rivelato miosi e una temperatura di 35,2°C, una pressione sanguigna di 70/40 mmHg, una frequenza cardiaca di 95 battiti/minuto e una pressione venosa centrale di 8 cmH2O. I dati analitici più salienti erano: glucosio 64 mg/dl, sodio 148 mmol/l, potassio 1,8 mmol/l, calcio 7,8 mg/dl, magnesio 2,7 mg/dl, fosforo 0,4 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, urea 52 mmol/l, creatinchinasi 273 U/l, troponina I 0,74 (livello normale: 0,06) µg/l, leucociti 17,6 x 109/l con 80% di neutrofili ed emoglobina 12,5 g/dl. I gas del sangue arterioso erano (FiO2, 0,5): pH 7,27, PO2 105 mmHg, PCO2 38 mmHg e bicarbonato 18 mmol/l. La radiografia del torace era nei limiti della norma. L'ECG ha mostrato ritmo sinusale a 95 battiti/minuto, intervallo QTc prolungato (0,70 secondi) e depressione del segmento ST nelle derivazioni I, II, aVL e da V2 a V6. Diversi minuti dopo, la registrazione ECG ha rivelato diversi episodi di tachicardie ventricolari polimorfe e auto-limitato compatibile con PAD, che sono stati soppressi con magnesio e potassio supplementazione. A causa della comparsa di un'insufficienza renale acuta, è stata eseguita una sessione di emodialisi. Otto ore dopo l'ammissione, un catetere arterioso polmonare ha rivelato i seguenti parametri emodinamici: pressione arteriosa polmonare, 28/20 mmHg; pressione di cuneo polmonare, 12 mmHg; indice cardiaco, 4,7 battiti/minuto/m2 e resistenze vascolari sistemiche, 435 dynes.sec.cm-5. È stato trattato con un'espansione di volume aggressiva, somministrazione di dimercaprolo (3,2 mg/kg/4 ore), rifornimento di fosforo e noradrenalina ad alte dosi. Successivamente, la pressione sanguigna è salita a 120/65 mmHg e le resistenze vascolari sistemiche hanno raggiunto 1019 dynes.sec.cm-5. I livelli di arsenico nel siero ottenuti all'ammissione erano 319 (livello normale: < 20) µg/l e i livelli di arsenico urinari erano 946 (livello normale: < 35) µg/l. Un ECG eseguito 24 ore dopo l'ammissione ha rivelato un intervallo QTc normale (0,40 sec) e un'assenza di onde Q e spostamenti del segmento ST. In quel momento, i livelli di troponina I nel siero erano di 25,6 µg/l e i livelli di creatinchinasi erano di 1523 (frazione MB 98,1) U/l. Dopo 48 ore dal ricovero, il paziente ha sviluppato una febbre di 40°C e una grave ipotensione arteriosa a causa di una polmonite causata da Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca e Serratia marcescens. Il paziente è morto 60 ore dopo il ricovero. Un'autopsia parziale ha rivelato segni istologici di necrosi renale massiva, necrosi centrolobulare epatica e, a livello cardiaco, assenza di infarto miocardico acuto, trombosi coronarica o segni tipici della miocardite (miotolisi e infiltrazione di linfociti).


