Un uomo di 59 anni con una storia personale di alcolismo cronico e fumo per anni, che aveva subito un episodio di emorragia gastrointestinale superiore secondaria agli analgesici antinfiammatori come complicazioni. La sua storia urologica comprendeva una sindrome prostatica di due anni di evoluzione senza complicazioni secondarie.
È arrivata al pronto soccorso per una sindrome febbrile intermittente di quattro giorni di evoluzione, associata a incontinenza urinaria nelle ultime 48 ore, insieme a disuria e dolore sacrale che si irradia a entrambi gli arti inferiori e peggiora con il movimento. Anche il tenesmo rettale di recente insorgenza era associato. All'arrivo al dipartimento di emergenza, è stata osservata una febbre fino a 39ºC, il paziente era emodinamicamente stabile, confuso, sonnolento e sudato.
All'esame fisico, l'addome era globoso, morbido e depressibile, non peritonitico. Doloroso alla palpazione nella zona lombare bilaterale a L5-S1, così come nella zona ipogastrica e nella regione perineale. Non c'è l'impressione di un pallone di vescica. L'esame genitale era normale, e l'esame rettale ha mostrato un'adenomatosi rettale di volume I leggermente dolorosa. L'esame neurologico mostra una diminuzione della forza in entrambi gli arti inferiori nel terzo superiore e la sensibilità è conservata. I riflessi rotulei e di Achille sono presenti.
Gli esami ematici e biochimici urgenti hanno mostrato: emoglobina 14,2 g/dl, ematocrito 41,5%, leucociti 20.300 (neutrofili 72,9%), glucosio 212 mg/dl, creatinina 1,11 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potassio 3,8 mEq/l, velocità di sedimentazione 100 mm/h. Analisi delle urine con leucociti negativi, nitriti negativi e sedimento normale. L'analisi è stata completata con uno studio di coagulazione che ha mostrato un'attività protrombinica dell'83%, un tempo di cefalina di 27,2 sg e un fibrinogeno di 574 mg/dl.
Una TAC addomino-pelvica urgente è stata richiesta all'inizio, mostrando cisti multiple semplici nei reni e litiasi renale sinistra. Nessuna dilatazione del tratto urinario. La prostata era ingrossata, con due lesioni ipodense in entrambi i lobi laterali che misuravano 3,3 cm e 3 cm, compatibili con un ascesso prostatico.

Il trattamento antibiotico empirico con Ceftriaxone 1 g/12 h, Ampicillina 1 g/6 h e Gentamicina 240 mg/24 h è stato quindi iniziato.
Con la diagnosi di ascesso prostatico, abbiamo deciso di drenare la raccolta sotto controllo con ECTR e diversione urinaria.
In sala operatoria, è stata eseguita una puntura lombare prima dell'anestesia intradurale. Un liquido cerebrospinale torbido-giallastro è stato osservato e un campione è stato inviato a microbiologia e biochimica, 1070 leucociti sono stati isolati (85% polimorfonucleari).
D'altra parte, la diagnosi di ascesso prostatico è stata confermata nella TCPR, che ha mostrato due raccolte di 30 e 28 mm che interessano rispettivamente il lobo sinistro e destro, mentre il resto della prostata è eterogeneo senza chiare aree ascessuali. Per mezzo di una puntura-drenaggio perineale abbiamo evacuato 10 cc di pus dalle raccolte descritte, lasciando un tubo da cistostomia in posizione per il drenaggio. Abbiamo deviato l'urina tramite cistostomia sovrapubica.

Dalla coltura dei campioni (puntura prostatica e lombare), è stato isolato S. aureus oxicilina sensibile, quindi abbiamo iniziato il trattamento con Cloxacillina 2 g/24 e Rifampicina 300 mg/12h, e richiesto una risonanza magnetica lombare urgente che è stata riportata come un empiema subdurale, senza segni di spondilodiscite.

Il controllo successivo basato su un nuovo ECTR ha mostrato un netto miglioramento, anche se è stato necessario drenare nuovamente un'area iperecogena nel lobo prostatico destro, evacuando 4 cc di materiale purulento. I controlli successivi non hanno rivelato nessuna nuova area sospetta. È stata eseguita anche un'ecografia transesofagea, che ha escluso un'endocardite secondaria, e una nuova risonanza magnetica lombare è stata eseguita dopo sei settimane di trattamento antibiotico, che ha mostrato la completa risoluzione dell'empiema subdurale.


