Presentiamo il caso di un uomo di 43 anni, senza allergie note ai farmaci o storia medica o chirurgica di interesse, con una ferita da arma da fuoco addominale (pistola con proiettile 9 mm parabellum). Il paziente è stato ammesso al dipartimento di emergenza in condizioni emodinamiche stabili, con forti dolori addominali. L'esame fisico ha rivelato il foro di entrata del proiettile nella fossa iliaca sinistra e l'uscita attraverso la natica sinistra, con dolore addominale e segni di irritazione peritoneale principalmente nell'ipogastrio e nella fossa iliaca sinistra. Non è stato osservato alcun coinvolgimento dei genitali esterni o uretrorragia. Dopo la cateterizzazione uretro-vescicale, è stata osservata un'intensa ematuria macroscopica. L'unico dato degno di nota nell'analisi di ammissione era l'anemia (Hb: 9,2 g/dl), mentre il resto dei parametri biochimici, l'emocromo e la coagulazione erano normali.
Data la stabilità emodinamica del paziente, si è deciso di completare lo studio con test di imaging prima dell'intervento. Data la traiettoria teorica del proiettile (una volta conosciuti gli orifizi di entrata e di uscita), con il sospetto di una lesione vescicale da arma da fuoco e dato il possibile coinvolgimento di altri organi, si decise di eseguire una TC addomino-pelvica e una TC-cistografia (mediante rifornimento vescicale per gravità con 300 cc di materiale di contrasto diluito).
- TC addominale-pelvica e cistografica: rottura della vescica extraperitoneale, laterale-postero-laterale sinistra, con stravaso di contrasto dopo il riempimento. Dilatazione minima del sistema di raccolta di sinistra. Ferita d'ingresso nella fossa iliaca sinistra con aree di emorragia nel mesosigma, lato laterale vescicale sinistro, vescicola seminale sinistra e aree perirettale e ischiorettale sinistra.

Con questi risultati, è stata decisa una laparotomia esplorativa. Con il paziente in posizione di decubito supino, è stata eseguita una laparotomia mediana sovra-infraumatica. Inizialmente, una piccola perforazione nel mesosigma è stata riparata senza interessare l'ansa sigmoidea e una lesione minima è stata riparata a livello della vena iliaca primitiva sinistra, verificando successivamente l'indennità del resto dell'asse arterioso e venoso iliaco.
È stata quindi eseguita una cistotomia longitudinale anteriore mediana ed è stata osservata una doppia perforazione della vescica, corrispondente all'entrata (4 cm nel fondo della vescica) e all'uscita (1-2 cm, nella regione retromatica sinistra) del proiettile. Dopo aver esplorato l'indennità dell'uretere distale sinistro con un catetere ureterale 5F, si è scoperto che la porzione intramurale era completamente disinserita e che il proiettile aveva anche reciso il vaso deferente sinistro. Si decise di suturare la doppia perforazione vescicale in due piani, dopo lo sbrigliamento dei bordi devitalizzati, e di eseguire il reimpianto ureterale con tecnica transvescicale e catetere a doppio J (26 cm/6 F) nella parete posteriore, dopo il rilascio ureterale distale e la sezione dell'estremità danneggiata. Dopo la chiusura, anche in un doppio piano, della cistotomia longitudinale anteriore, sono stati lasciati un catetere uretro-vescicale e un doppio drenaggio di aspirazione chiuso: uno intraperitoneale e l'altro extraperitoneale, separati dalla linea di sutura della vescica.
È stata prescritta un'antibioterapia endovenosa ad ampio spettro: Ceftriaxone 2 grammi ogni 24 ore e Metronidazolo 1,5 grammi ogni 24 ore, e il periodo postoperatorio iniziale è stato favorevole. Il 5° giorno il paziente ha presentato un deterioramento delle condizioni generali, ipotensione, febbre e leucocitosi con deviazione sinistra marcata (31% dei tasti). La terapia antibiotica empirica è stata sostituita, in attesa dei risultati delle emocolture, con Imipenem 500 milligrammi ogni 6 ore per via endovenosa, e il paziente è migliorato significativamente sia clinicamente che analiticamente. Nelle colture di sangue, è cresciuto un E. coli che produce b-lattamasi a spettro esteso, sensibile all'imipenem. È stata eseguita una nuova TAC addomino-pelvica, che ha mostrato solo cambiamenti post-chirurgici, escludendo l'esistenza di raccolte di liquido che avrebbero potuto causare la condizione settica.
Il resto del periodo postoperatorio è stato tranquillo, con la rimozione iniziale di entrambi i drenaggi e, il 10° giorno, del catetere uretro-vescicale. Infine, il paziente è stato dimesso dopo aver completato 10 giorni di antibiotico per via endovenosa. È stato sostituito da Ciprofloxacina 250 milligrammi ogni 12 ore per via orale, secondo l'antibiogramma precedente, fino alla rimozione del catetere JJ.
Un mese dopo l'operazione, il paziente è tornato nel nostro reparto per l'uretrocistoscopia e la rimozione del catetere JJ. Si è osservato che la doppia ferita vescicale era completamente guarita, con la sutura del piano mucoso quasi completamente riassorbita. Il catetere di JJ che stava tutorando l'ureteroneocistostomia viene rimosso per via endoscopica senza alcun problema. Attualmente, tre mesi dopo l'operazione, il paziente è urologicamente asintomatico.


