Si tratta di un uomo di 68 anni riferito dal suo ambulatorio per uropatia ostruttiva bilaterale, in urografia endovenosa, eseguita per lo studio dell'ematuria.
La sua storia passata includeva dislipidemia, iperplasia prostatica benigna, infarto miocardico acuto e diabete mellito non insulino-dipendente.
Ha riferito tre episodi di ematuria nel dicembre 2001, agosto 2002 e gennaio 2003, autolimitati, asintomatici e senza coaguli.
L'esame fisico ha mostrato che il paziente era in buone condizioni generali, con un addome globoso, morbido, depressibile, senza masse o megaliti, non doloroso alla palpazione. L'esame rettale ha rivelato una prostata palpabile compatibile con un'iperplasia benigna di grado III/IV.
Test analitici complementari
Emocromo: parametri nella norma.
Biochimica del sangue: glucosio 145 mg/dl. Il resto dei parametri erano entro i limiti della normalità. PSA 9,09 PSAl 1,43 indice 15,73.
Studio sistematico delle urine: pH6,5, densità 1,016, negativo per proteine, corpi chetonici, bilirubina, nitriti, urobilinogeno e leucociti, 0,50 g/l di glucosio e 50 µl di sangue.
Sedimento urinario: 1-2 globuli rossi per campo. Citologia benigna (negativa per la malignità).
Tecniche di imaging
Radiografia addominale semplice: calcificazioni nella parte inferiore della pelvi di possibile origine vascolare. Buona distribuzione dei gas intestinali. Linee psoas visibili.
IVUS: Reni di dimensioni, forma e posizione entro i limiti della normalità. Eliminazione renoureterale bilaterale e simmetrica con dilatazione del collettore renale sinistro, terzo medio superiore dell'uretere sinistro con immagine di calibro diminuito a livello della regione pelvica che può essere legato a calcoli radiolucenti. Il collettore renale destro non mostra alcuna alterazione, e a livello dell'uretere pelvico c'è un difetto di rifornimento probabilmente legato a un calcolo o un coagulo radiolucido. La cistografia mostra una vescica irregolare, suggestiva di trabecole con una marcata impronta prostatica.
Pielografia percutanea sinistra: Idronefrosi con passaggio di contrasto alla vescica, che mostra un difetto di rifornimento a livello dell'uretere pelvico, a circa 5 cm dalla vescica.

TAC addomino-pelvica: Idronefrosi bilaterale moderata (26 cm nella pelvi renale destra e circa 29 cm nella sinistra, nell'asse trasversale). In entrambi gli ureteri distali, a circa 5 cm dalla vescica urinaria, si osserva un contenuto intraureterale, con densità di tessuto molle, suggestivo di urotelioma bilaterale, che occupa praticamente tutto il lume degli ureteri, anche se senza occluderli totalmente, e che occupa una lunghezza di circa 2 cm. Il resto delle strutture addomino-pelviche non ha mostrato alterazioni apparenti.

Risonanza magnetica pelvica: Dilatazione del rene sinistro senza poter identificare la causa esatta della stenosi.
Trattamento
Per mezzo di una laparotomia transperitoneale mediana, sono stati esposti i tratti ureterali dalla zona lombare a quella juxtavesicale, rivelando due masse intraureterali, mobili, di circa 2 cm di lunghezza, con tessuti periureterali di aspetto normale. È stata eseguita un'ureterotomia longitudinale bilaterale, che ha rivelato due neoformazioni papillari con una base d'impianto peduncolata, e si è deciso di rimuoverle. Posizionamento del pig-tail e chiusura dell'uretrotomia.
Anatomia patologica
Descrizione macroscopica: Frammento irregolare bianco-rosato che misura 3x2,5x1,2 cm a sinistra e 3x2,5x1,2 cm a destra. Quando si taglia, un asse centrale può essere visto in entrambi.
Descrizione microscopica: I tumori in entrambi gli ureteri hanno un aspetto simile. Corrispondono al carcinoma uroteliale papillare, di basso grado citologico, con assi connettivo-vascolari rivestiti da file multiple di urotelio con leggero pleomorfismo e mitosi eccezionali. Entrambi hanno un asse muscolo-vascolare centrato, privo di infiltrazione tumorale, anche se in alcune zone il tumore è in contatto con il muscolo apparentemente senza corion sottostante. La base di resezione con segni di fulgurazione, libera. A livello del tumore di sinistra, c'è una proliferazione papillare su uno dei suoi bordi, mentre quello opposto conserva l'urotelio senza displasia significativa. Sul lato destro, entrambi i bordi sembrano essere liberi, anche se in uno di essi rimane attaccato un tumore papillare fulgorato.
Diagnosi finale
Carcinoma uroteliale papillare stadio G1 difficile da valutare, probabilmente T1.
Corso clinico
Il paziente è stato dimesso dopo 14 giorni di ricovero, durante i quali ha presentato sintomi febbrili secondari a una polmonite basale destra che ha risposto in modo soddisfacente al trattamento antibiotico. Ha anche presentato un ileo paralitico, che ha recuperato dopo l'applicazione di misure conservative.
Ha partecipato 10 giorni dopo alla rimozione della coda di maiale senza alcuna complicazione.
Al suo primo controllo dopo l'intervento, tre mesi dopo, il paziente era asintomatico dal punto di vista urologico, presentando un'urografia endovenosa normale.

