Un uomo di 43 anni è stato ammesso al dipartimento di emergenza a causa di un dolore lombare sinistro improvviso, continuo e inabilitante, senza posizione antalgica o fattori aggravanti, senza irradiazione, con circa 23 ore di evoluzione. Nessuna nausea o vomito, nessuna ematuria macroscopica o disturbi del tratto urinario inferiore. Assenza di dolore precordiale. Ipertensione controllata con verapamil. Ha riferito un episodio, interpretato come un attacco ischemico transitorio, circa otto settimane prima (non confermato). Nessuna storia di aritmia cardiaca o malattia cardiaca valvolare. Nessun altro precedente episodio tromboembolico. Nessuna storia nota di litiasi urinaria. Nessun disturbo osteoarticolare o respiratorio. Nessun abuso di cocaina. Nessuna storia di epatite B o C. Medicato con 160 mg/giorno di verapamil.
L'esame fisico ha mostrato diaforetico, pressione 150 / 110 mmHg, 80 battiti al minuto, ritmici e ampi. Temperatura 37,8 ºC. Addome doloroso alla palpazione profonda nella fossa iliaca sinistra e nel fianco, con difesa, senza segni di irritazione peritoneale. Diminuzione del RHA. Nessun soffio addominale. Murphy renale bilaterale negativo. Esistenza di impulsi arteriosi simmetrici. Nessun deficit di perfusione nelle estremità. Esame neurologico generale senza alterazioni.
L'ecografia renale non ha mostrato anomalie, in particolare la dilatazione delle vie urinarie. Esami di laboratorio: Hb15,6 g/dl, Leuc 13.800/µL, Neut 76,1%, Creat 1,4 mg/dl, TGO 104 UI/L, TGP 74 UI/L, LDH 1.890 UI/L. I parametri di coagulazione non hanno mostrato alterazioni. L'ECG mostrava un ritmo sinusale, senza alterazioni compatibili con un'ischemia miocardica acuta. Fu richiesta una TAC addominale e pelvica, che mostrò la presenza di aree multiple senza captazione di contrasto nel rene sinistro, senza alterazioni morfo-strutturali, compatibili con aree multifocali di ischemia, con distribuzione multisegmentale, probabilmente di eziologia embolica. Nessuna dilatazione aortica o aneurisma dell'arteria renale. Nessuna alterazione intra-peritoneale. Tenendo conto della distribuzione multisegmentale del processo ischemico e della durata del disagio, abbiamo deciso che non c'era indicazione per manovre invasive. Il paziente è stato sottoposto a ipo-coagulazione sistemica con eparina nel tentativo di evitare futuri episodi embolici e un'adeguata analgesia.

È stato poi sottoposto ad esami multipli nel tentativo di identificare un focus embolico e il processo eziologico. L'ecocardiografia ha escluso una patologia dell'apparato valvolare cardiaco o l'esistenza di vegetazioni valvolari. Assenza di aree di discinesia miocardica. L'arteriografia ha mostrato un deficit di perfusione del polo inferiore del rene sinistro con più altre aree meno prominenti che mostravano anche deficit di perfusione. Non sono state rilevate altre alterazioni come macro/microaneurismi o alterazioni dell'arteria renale principale o dell'aorta.
Lo studio per escludere la malattia protrombotica e vascolare (lupus anticoagulante, anti-cardiolipina, ANCA, rilevamento di crioglobuline, ANA, determinazione delle immunoglobuline e delle frazioni del complemento) era negativo.
Dopo 15 mesi di follow-up, siamo rimasti senza una diagnosi eziologica. Il paziente rimane asintomatico, senza nuovi episodi di embolia o manifestazioni di malattia sistemica. La terapia anti-coagulazione è stata interrotta. Mantiene un'ipertensione controllata con la stessa dose di verapamil. L'ultimo controllo analitico aveva una creatinina sierica di 1,2 mg/dl e un GFR di 93 ml/min. Il kinillogramma di follow-up mostra un deficit funzionale dell'unità renale interessata (funzione differenziale 41%).

