Un paziente maschio di 78 anni, diabetico in trattamento con antidiabetici orali, con una storia di litiasi renale e coliche nefritiche ripetute, e con neoplasia maligna del collo trattata con RT due mesi prima, che è venuto al dipartimento di emergenza per una sindrome da minzione irritativa con pollachiuria, tenesmo vescicale e disuria di due mesi di evoluzione. Due giorni prima era stato al pronto soccorso dove gli era stata diagnosticata un'infezione al tratto urinario ed era stato iniziato un trattamento antibiotico con Amoxicillina-acido clavulanico senza miglioramento.
L'esame fisico ha mostrato una temperatura ascellare di 38,2º C. Il resto dell'esame era completamente normale, compreso un esame rettale che ha rivelato una prostata di dimensioni III/IV, non indurita e leggermente dolorosa alla palpazione. L'esame del sangue ha mostrato una leucocitosi significativa di 41800 con neutrofilia (93%), una glicemia di 337 mg/dl, una conta delle piastrine di 394000, un fibrinogeno di 771 e una diminuzione dell'indice di Quick (68%). Il sedimento delle urine ha mostrato piuria e microematuria e le radiografie semplici del torace e dell'addome non hanno mostrato alcuna patologia. Un'ecografia dell'addome è stata eseguita anche al dipartimento di emergenza e non ha mostrato alcuna patologia.
Con il sospetto di UTI, è stata ricoverata nel reparto di urologia e il trattamento antibiotico endovenoso è stato iniziato dopo aver ottenuto una coltura delle urine. Il regime di trattamento scelto in questo caso era una combinazione di ceftriaxone 1 g più tobramicina 100 mg ogni 12 ore. Il terzo giorno di ricovero e in considerazione del miglioramento clinico e analitico del paziente, è stato deciso di passare dall'antibiotico endovena all'antibiotico orale, continuando con cefuroxima-axetil. Il settimo giorno, in coincidenza con l'arrivo delle colture del sangue e delle urine prese all'ammissione, che sono state riportate come negative, il paziente ha presentato un picco di febbre di 39ºC e un nuovo aumento della conta leucocitaria. Abbiamo deciso di ripristinare l'antibiotico terapia endovenosa e di eseguire un'ecografia vescico-prostatica in cui la grande prostata del paziente (400 cc) era impressionante.

Dato il sospetto che potesse trattarsi di una prostatite acuta nel contesto dell'IPB, si è deciso di continuare con l'antibiotico per via endovenosa e di programmare un'adenomectomia di tipo Millin quando i sintomi infettivi fossero diminuiti. Nonostante la terapia antibiotica, l'evoluzione continuava ad essere sfavorevole, con picchi febbrili persistenti, quindi il regime di trattamento è stato cambiato e la levofloxacina i.v. è stata introdotta al posto del ceftriaxone, ed è stata richiesta una coltura delle urine frazionata. Nonostante il cambio di trattamento antibiotico, il paziente continuava a presentare febbre e peggioramento delle condizioni generali, per cui si decise di eseguire un'ecografia transrettale per escludere la presenza di eventuali complicazioni, in cui apparve un'area poco definita nella periferia mediale e craniale del lobo destro, con ecogenicità eterogenea, sebbene prevalentemente ipoecogena, e con un'assenza di flusso nel metodo Doppler suggestiva di ascesso prostatico.

Alla luce dei risultati ecografici, si è deciso di eseguire una puntura transrettale ecoguidata dell'ascesso, ottenendo circa 20 ml di materiale purulento che è stato inviato alla microbiologia. La coltura dell'essudato prostatico e del pus erano positivi per E. coli. Nonostante la puntura, il paziente ha continuato a presentare sintomi settici e non ha riferito alcun miglioramento, quindi è stato deciso di eseguire una TAC per confermare la diagnosi ed escludere complicazioni dell'ascesso. La TAC ha mostrato un aumento delle dimensioni della ghiandola prostatica con una raccolta di liquido multi-tabulare, situata caudalmente alla ghiandola stessa.

Alla luce dei risultati della TAC e del fallimento della puntura transrettale, è stato deciso di eseguire una prostatectomia transvescicale. Durante l'operazione, dopo aver aperto la capsula, abbiamo potuto apprezzare la totale destrutturazione della ghiandola, con la presenza di multiloculi e materiale purulento al suo interno, così come estese aree di necrosi tissutale che coinvolgevano l'intera uretra prostatica a livello apicale.
L'anatomia patologica ha mostrato due piccoli focolai di adenocarcinoma microacinare, lontano dai limiti della resezione, con un Gleason 2 + 3 e una prostatite ascessuale cronica e acuta con estese aree di necrosi insieme a iperplasia nodulare.

L'evoluzione postoperatoria è stata soddisfacente, con un rapido miglioramento clinico e analitico, e il paziente è stato dimesso dall'ospedale 21 giorni dopo l'operazione. Quindici giorni dopo la dimissione, la paziente è stata vista nel nostro ambulatorio con incontinenza urinaria da sforzo. Sei mesi dopo l'operazione, il paziente continua ad avere un'incontinenza da lieve a moderata e richiede assorbenti per l'igiene quotidiana.
