Descriviamo il caso di una donna di 91 anni, tipo 2 diabetico trattato con agenti ipoglicemici orali, iperteso e precedentemente dipendente per attività fisiche della vita quotidiana dopo un ictus ischemico. La famiglia riferisce che il paziente ha presentato vomito, dolore ipogastrico ed ematuria negli ultimi 15 giorni. Inizialmente trattato con fosfomicina-trometamolo su base ambulatoriale, la condizione è peggiorata nelle ultime 48 ore con ittero e dolore addominale generalizzato, e il paziente è stato portato al dipartimento di emergenza.
Il paziente era cosciente, orientato, afebrile e normoteso. L'esame fisico ha rivelato ittero e dolore addominale alla palpazione nell'ipogastrio e nell'ipocondrio destro, senza evidenza di irritazione peritoneale associata.
La biochimica ha mostrato uno scarso controllo glicemico (glucosio: 571 mg/dL), colestasi e citolisi (bilirubina totale: 10,9 mg/dL; bilirubina diretta: 9,3 mg/dL; GOT: 57 U/L; GPT: 134 U/L; GGT: 806 U/L; fosfatasi alcalina: 657 U/L) e insufficienza renale acuta (creatinina: 2,8 mg/dL). L'emogramma è praticamente normale (globuli bianchi: 11.990/mm3 con 75,9% di neutrofili; emoglobina: 15,5 g/dl; piastrine: 217.000/mm3). L'analisi sistematica delle urine mostra glicosuria, microematuria e nitriti negativi. Il sedimento delle urine era chiaramente patologico, con abbondanti leucociti e germi.
I test aggiuntivi comprendevano una semplice radiografia addominale, che ha rivelato la presenza di aria ectopica nella parte inferiore della pelvi, probabilmente nella parete della vescica, suggestiva di cistite enfisematosa, e un'ecografia addominale, che ha confermato la presenza di gas al confine della parete della vescica. Inoltre, c'era la prova di una grande dilatazione della cistifellea e delle vie biliari intra ed extraepatiche, con il sospetto di coledocolitiasi. La coltura delle urine ha isolato più di 100.000 UFC/ml di Escherichia coli sensibile all'acido amoxicillina-clavulanico, cefuroxime-axetil, cefotaxime, piperacillina-tazobactam, gentamicina e trimetoprim-sulfametossazolo.

Con una diagnosi di ittero ostruttivo e cistite enfisematosa, è stato deciso il ricovero. Il trattamento antibiotico endovenoso è stato inizialmente iniziato con piperacillina-tazobactam, cateterizzazione urinaria e stretto controllo dei livelli di glucosio nel sangue. È stata richiesta una TAC addomino-pelvica che ha confermato la diagnosi di cistite enfisematosa. L'ittero ostruttivo si è risolto dopo la colangiopancreatografia retrograda e la sfinterotomia endoscopica, e nell'ecografia di controllo non sono stati trovati calcoli o dilatazioni del dotto biliare.

Dopo 5 giorni di trattamento antibiotico endovenoso, date le buone condizioni generali della paziente, si è deciso di dimetterla dall'ospedale con un trattamento antibiotico orale con amoxicillina-acido clavulanico per 14 giorni, mantenendo il catetere urinario. L'urinocoltura di controllo dopo il trattamento era negativa. Una TAC addomino-pelvica di follow-up non ha mostrato alcuna evidenza di lesioni residue.


