Nous présentons le cas d'un homme de 29 ans (165 cm, 68 kg), Afghan, officier de police, qui a subi un traumatisme ouvert au coude droit lors d'une attaque secondaire à l'impact d'une arme à feu (probablement AK-74 7,62 mm). Après l'incident, un garrot a été placé au niveau huméral, un hémostatique granulé a été appliqué par voie topique (Celox® SAM Medical Products, Newport, Oregon, USA) et de l'acide tranexamique (1 g iv) a été administré. Il a été évacué par hélicoptère médicalisé vers le rôle espagnol 2E à Herat (Afghanistan) et est arrivé dans la salle de triage 70 minutes après avoir subi la blessure.

Lors de l'évaluation primaire, le blessé présentait un Glasgow de 15 pts, une SatO2 périphérique de 98 %, une fréquence cardiaque de 110 bpm, une pression artérielle non invasive de 130/80 mmHg et un bon contrôle de la douleur (EVA 2/10) après administration de midazolam (3 mg iv) et de kétamine (30 mg iv). La présence d'une blessure par balle avec plaie d'entrée dans le coude sans plaie de sortie a été confirmée. La radiographie a montré une fracture de l'humérus distal gauche, une fracture de l'ulna proximal gauche et une fracture du radius proximal gauche.
Une intervention chirurgicale a été décidée pour le débridement, le nettoyage, l'élimination des éclats d'os et la mise en place d'un fixateur externe au bras gauche sous anesthésie générale.
Au cours de l'étude pré-anesthésique, aucune altération significative n'a été constatée dans l'analyse du sang, l'ECG ou l'évaluation des voies respiratoires. Le patient ne pouvait pas se rappeler quand il avait mangé pour la dernière fois et a accepté le consentement éclairé en présence d'un interprète.
En salle d'opération, un monitorage de grade I (O2 SatO2 périphérique, fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive et capnographie) complété par un dispositif d'analyse bispectrale (BIS®), un moniteur continu d'hémoglobine (Masimo® Radical 7) et un thermomètre oropharyngé a été utilisé. La victime a été prémédiquée avec du midazolam (1 mg iv) et de la kétamine (20 mg iv). Après 3 minutes de dénitrification avec 80% de FiO2 atteignant 100% de SatO2, une anesthésie à séquence rapide a été induite avec du fentanyl (150 μg iv), du propofol (130 mg iv) et du rocuronium (30 mg iv). Une laryngoscopie standard (Cormak II) a été réalisée, les voies respiratoires ont été isolées avec un tube endotrachéal de 7,5 mm et le ballon de pneumotaping a été rempli d'air (8 ml). Après avoir sélectionné les paramètres de ventilation protectrice (VT 420 ml, PEEP 7, FiO2 45%), aucune manœuvre de recrutement alvéolaire n'a été nécessaire. L'entretien anesthésique a été effectué avec un mélange d'O2, d'air et de sevofluorane. Pendant les 75 minutes de la procédure chirurgicale, le patient est resté tachycarde. L'intervention réalisée a été une réduction ouverte sous contrôle scopique, une ostéosynthèse transarticulaire par implantation d'un fixateur externe Stryker Hoffmann II en configuration multiplanaire, un lavage pulsatile de la plaie et un débridement du tissu nécrotique impliquant l'extesor carpi ulnaris, le flexor carpi ulnaris et le tendon tricipital.
Prophylaxie antitétanique, antibiotique (céfazoline 2 g iv et métronidazole 500 mg iv), gastroprotecteur (oméprazole 40 mg iv), antiémétique (granisétron 3 mg iv), anti-inflammatoire (deskétoprofène 50 mg iv), oculaire (pommade oculo-épithéliale associée à la fermeture forcée des paupières), orthopédique (protection des articulations) et thermique (régulation de la température de la salle d'opération, réchauffeur de fluides et couverture à air chaud). Pour améliorer le contrôle de la douleur, en plus de l'analgésie multimodale (métamizole 2 g iv, paracétamol 1 g iv, kétamine 30 mg iv et fentanyl 150 μg iv), un bloc nerveux périphérique échoguidé a été utilisé au niveau interscalénique avec 37 mg de bupivacaïne 0,25 %. L'éducation s'est déroulée sans incident et aucune antagonisation des opioïdes ou inversion des myorelaxants n'a été nécessaire. Le patient a été admis stable et avec un bon contrôle de la douleur dans l'unité de soins intensifs, puis transféré dans le service des patients hospitalisés. Il a été déchargé du rôle 2E 72 heures après l'attaque et évacué vers un hôpital militaire afghan pour la guérison des tissus mous et une future ostéosynthèse.


