Une jeune fille de 13 ans se présente au centre de santé accompagnée de sa mère, qui demande à être vaccinée contre la tuberculose. Elle prévoit un voyage d'études aux États-Unis et on lui dit que c'est l'une des conditions d'accès à l'enseignement dans certains centres de ce pays. Elle est informée que le vaccin n'est pas disponible au centre de santé, car il ne figure pas dans le calendrier vaccinal actuel de la Communauté de Madrid, ainsi que de la possibilité de se rendre au Centre international de vaccination. Cependant, la mère a déclaré que, du fait de sa profession, elle avait accès à ce vaccin et a seulement demandé à ce qu'il soit administré au centre, la famille fournissant elle-même le vaccin.
Après que le vaccin ait été administré et que la jeune fille se soit plainte d'une douleur au point d'injection, accompagnée d'une sensation de vertige, elle a été prise en charge conformément au protocole. En vérifiant l'emballage du vaccin, il a été constaté que le flacon de 2 ml qui avait été inoculé n'était pas une dose unique, forme habituelle de présentation des vaccins, mais contenait 20 doses, qui ont été inoculées par voie intramusculaire, compte tenu du volume de la présentation (la dose habituelle pour les adultes est de 0,1 ml, injectée par voie sous-cutanée).
Après avoir vérifié que l'état de la jeune fille est bon et que ses signes vitaux sont normaux, la famille est informée de l'erreur commise et les autorités sanitaires compétentes sont informées. Afin d'obtenir le plus d'informations possible sur le vaccin, nous avons contacté l'Institut de toxicologie et le service de médecine préventive de l'Hospital Universitario 12 Octubre, le département de gestion de l'aire de référence, ainsi que le service des maladies infectieuses du même hôpital et le laboratoire de fabrication (Pharmacia Espagne) et le Centre international de vaccination.
La jeune fille a fait l'objet d'un suivi clinique au service des maladies infectieuses de l'Hospital Universitario 12 de Octubre pendant six mois, avec des études analytiques et des tests d'immunité, qui se sont tous révélés normaux tant au début de l'événement que pendant son évolution. Elle n'a développé aucun type de réaction au niveau du site d'injection, que ce soit dans la période immédiate ou pendant la période de suivi, et a été libérée sans aucun incident. Elle n'a pas reçu de traitement antituberculeux pendant son suivi.


