Une femme de 66 ans a subi une hystérectomie plus une annexectomie bilatérale et une lymphadénectomie pour un adénocarcinome de l'endomètre. Contexte : dystrophie myotonique de type I (DM de type I) ou maladie de Steinert, stimulateur cardiaque pour une AVB complète, maladie pulmonaire restrictive nécessitant une ventilation mécanique non invasive (VNI) nocturne, maladie hépatique chronique non virale avec hypertransaminasémie surveillée par le tube digestif, hypothyroïdie traitée par lévothyrosine et hypertension artérielle traitée par candésartan. Interventions chirurgicales antérieures : cholécystectomie par laparotomie il y a 20 ans et chirurgie bilatérale de la cataracte, toutes deux sans complications.
- ECG : rythme sinusal. Capture ventriculaire du pacemaker. Bloc de branche gauche complet.
- Radiographie du thorax : motif restrictif. Léger épanchement pleural gauche.
- Spirométrie : VEMS 0,88 l (45,3 %), CVF 1,16 l (49,6 %), VEMS/CVF = 0,76.
- Gaz du sang artériel : pH 7,44, PO2 53 mmHg, PCO2 51 mmHg, HCO3 34,6 mmol/l.
- Hémogramme : Hb 11,4 g/dl, Ht 35,6 %, plaquettes 85x1000/μl, leucocytes 4,6x1000/μl.
- Coagulation : activité prothrombique 80 %, TCA 24,8 s.
A son arrivée au bloc opératoire, le patient était normotendu, normothermique et avec une saturation artérielle en oxygène de 99% avec 02 dans des lunettes nasales à 3 litres par minute. La prémédication avec des benzodiazépines a été évitée.
Il a été décidé de réaliser une anesthésie intrathécale avec de la bupivacaïne hyperbare à 0,5 %, 9 mg, plus 5 μg de fentanyl ; la technique a été réalisée sans incident. Au cours de la première heure, du paracétamol 1 g iv, du métamizole 2 g iv, de la dexaméthasone 4 mg iv, du dexkétoprofène 50 mg iv et une thérapie fluide avec de l'eau ont été administrés. Pendant cette première heure, l'utérus et les annexes ont été réséqués. Après 100 minutes et coïncidant avec la lymphadénectomie iliaque et para-aortique, le patient a présenté des douleurs, il a donc été décidé d'injecter 10 mg de kétamine en bolus (en évitant l'utilisation de benzodiazépines, de morphine et de propofol). Un total de 40 mg de kétamine a été utilisé, fournissant une analgésie satisfaisante sans effets secondaires. La mécanique ventilatoire et la saturation en O2 sont restées inchangées pendant l'opération, la seule assistance respiratoire étant l'oxygénothérapie qu'elle recevait déjà dans le service (O2 dans des lunettes nasales à 3 l/min).
L'opération s'est terminée au bout de 150 minutes sans incident. Dans l'unité de réanimation, une VNI (CPAP à 5 cmH2O), un bloc transabdominal percutané (TAP) bilatéral (7,5 ml de ropivacaïne à 0,5 % et 7,5 ml de mépivacaïne à 1 % dans chaque abdomen) et un bloc des grands droits de l'abdomen (5 ml de ropivacaïne à 0,5 % de chaque côté) ont été administrés, tous deux efficaces. Une analgésie a été prescrite pour le service d'hospitalisation en évitant les opioïdes, où elle est arrivée trois heures après son admission en réanimation.
Pendant son séjour dans le service, la patiente est restée stable, avec une douleur contrôlée, et a pu quitter l'hôpital le cinquième jour après l'opération.


