Un homme de 42 ans avec des antécédents personnels d'alcoolisme, d'abus de cocaïne et une fracture du plateau tibial droit en janvier 2011 qui a été traitée chirurgicalement (ostéosynthèse-plaque avec greffe de crête iliaque). Une infection de la plaie chirurgicale a entraîné une ostéomyélite du tibia droit après 4 mois, nécessitant plusieurs interventions chirurgicales pour le retrait du matériel d'ostéosynthèse, le débridement et le nettoyage.
Le patient est hospitalisé depuis le 4. Il a été traité avec des antibiotiques intraveineux de dernière génération administrés via une ligne centrale, et par voie orale avec 2 comprimés de distraneurine et de bromazepam/12 h depuis l'admission (pour prévenir le délire dû à la privation d'alcool) ; comme analgésie : prégabaline 75-0-150, paracétamol 1 g/8 h par voie intraveineuse, métamizole 2 g/8 h par voie intraveineuse, tramadol 100 mg/8 h par voie intraveineuse, Enantyun® 25/8 h par voie orale et morphine 5 mg/6 h par voie intraveineuse (soit un total de 20 mg par jour par voie intraveineuse).
Au 8ème mois d'évolution du processus, le patient a été adressé à l'Unité de la douleur pour un mauvais contrôle de la douleur.

Lors de l'évaluation du patient, celui-ci était d'humeur dépressive et présentait des douleurs insupportables, avec un score de 8 sur l'échelle visuelle analogique (EVA 8), de type neuropathique - brûlures et picotements intenses dans le membre inférieur droit (DID) - qui rendaient difficile son repos nocturne et le réveillaient même. À cette époque, il présentait également des pics de fièvre allant jusqu'à 39 oC enregistrés dans le dossier de soins infirmiers, sans répercussion organique.
Le traitement de la douleur de ce patient a été initialement simple, car il présentait principalement des douleurs neuropathiques. Nous avons prévu d'arrêter la distraneurine et le bromazépam par étapes. Nous sommes passés de l'analgésie intraveineuse à l'analgésie orale, obtenant une diminution des symptômes : ajout et augmentation de médicaments antinévralgiques (1,2) : prégabaline (jusqu'à 150 mg-0-150 mg) associée à l'amitriptyline (0-0-25 mg). Arrêt de la morphine par voie intraveineuse et passage à l'Oxycontin® à doses équianalgésiques avec morphine (10-0-10 mg) et paracétamol 1 g/8 h, nécessitant une réanimation occasionnelle avec Oxynorm® 5 mg.
Le quatrième jour de suivi, le patient a commencé à présenter une stupeur importante la nuit et le jour suivant, sans répondre aux stimuli ni obéir aux ordres. Après avoir exclu toute consommation d'opioïdes exogènes, la dose totale d'opioïdes a été réduite à MST® 10-0-10 et à Adolonta® 100 mg de secours en cas de douleur (nécessitant une prise avant le coucher au début du traitement et occasionnellement pendant la journée, et n'étant plus nécessaire après 10 jours).
Le cinquième jour, le patient a présenté une agitation psychomotrice importante, un discours incohérent et une déconnexion de l'environnement, compatibles avec le diagnostic de syndrome de sevrage.
Nous avons été obligés de faire un diagnostic différentiel. Ayant écarté l'origine métabolique du tableau confusionnel (analyses sanguines normales), nous avons pensé à un syndrome d'overdose/abstinence, dû pour certains à la dose d'opioïde prescrite et pour nous à un éventuel abus de substance (le profil de toxicité urinaire n'est pas concluant à cet égard, Le patient a donc été orienté vers la psychiatrie pour l'évaluer et confirmer s'il s'agit d'un schéma de toxicomanie (la famille nie toute consommation de drogue par le patient, mais elle n'est pas toujours avec lui) ou d'une autre origine.

Le psychiatre a posé le diagnostic de polymédication, en particulier d'opioïdes, et a proposé une benzodiazépine à demi-vie courte pour contrôler l'agitation psychomotrice (alprazolam 4 mg v.o./8 h, qui a été progressivement réduit au fur et à mesure que les symptômes s'atténuaient). À cet égard, comme l'opioïde avait déjà été réduit progressivement, aucune autre mesure n'a été prise.
En termes de contrôle de la douleur, pendant les 15 jours suivants, le traitement antinévralgique a été très efficace, à l'exception d'une persistance de la douleur " fulgurante ", qui a nécessité une augmentation progressive de l'amitriptyline (1,2) à 75 mg la nuit. Cette mesure a atteint une EVA2, avec une amélioration significative du repos nocturne et de l'humeur. De plus, le patient n'a plus besoin de secours, comme mentionné ci-dessus.
Nous aurions donc pu envisager de réduire la médication opioïde, mais le patient a continué à présenter des altérations du comportement et de l'état de conscience allant de la stupeur à l'agitation psychomotrice, avec pour première répercussion que le personnel infirmier n'a pas administré l'opioïde prescrit, par crainte d'un surdosage en opioïdes entraînant une dépression respiratoire, et pour seconde répercussion qu'il a nécessité une contention mécanique après avoir chuté et disloqué l'espaceur placé dans le fémur.
Nous avons insisté pour que tous les médicaments prescrits soient administrés et que la dose totale d'opioïde (MST® 10-0-10 et Adolonta® 100 mg rescue) soit maintenue, afin de ne pas retomber dans d'éventuels syndromes de sevrage.
Bien que le patient ait présenté des pics fébriles, les infectiologues qui le suivaient n'ont pas considéré que la fièvre ou toute autre complication possible découlant de l'ostéomyélite, comme une endocardite ou un abcès cérébral, était responsable de son état.
Comme il semblait peu probable qu'un surdosage/abstinence des opioïdes prescrits soit à l'origine du syndrome confusionnel dont souffrait ce patient depuis plus de 2 semaines, il a été décidé d'exclure l'organicité en demandant un scanner crânien après 3 semaines de suivi.
Le scanner crânien a montré un infarctus cérébral pariétal droit subaigu.


