Nous présentons un cas clinique de dysfonctionnement chronique de la vessie (hyperactivité du détrusor), associé à une douleur réfractaire intense, secondaire à des spasmes vésicaux, chez un patient nécessitant un lavage vésical continu.
Un homme de 58 ans a été admis à l'hôpital pour une hématurie macroscopique, accompagnée d'une douleur sus-pubienne. Il avait porté une sonde urétrale pendant 72 heures avant son admission en raison d'une rétention urinaire aiguë. Ses antécédents personnels comprenaient une lombosciatique droite due à des protrusions discales lombaires, une urolithiase à distance traitée par lithotripsie extracorporelle et un syndrome mictionnel chronique de longue date, dans le contexte d'une hypertrophie bénigne de la prostate selon la biopsie prostatique, traitée chroniquement par tamsulosine orale (vo), après deux résections transurétrales de la prostate antérieures. Le patient a été admis au service d'urologie de l'hôpital et a subi des examens d'imagerie. Une échographie abdominopelvienne a montré des signes de "vessie en lutte", sans aucun signe d'uropathie obstructive, et un scanner abdominopelvien avec contraste a révélé une hypertrophie prostatique et un épaississement pariétal diffus de la vessie, compatible avec une hypertrophie du détrusor. Le cathéter urétral a été remplacé par un cathéter adapté au lavage continu de la vessie pour dissoudre les caillots intravésicaux. Pendant l'établissement du lavage vésical, des épisodes de douleur colique sus-pubienne sont apparus, accompagnés de crampes neurovégétatives intenses et d'un reflux de liquide vésical hématurique, contre la gravité, à partir du sérum de lavage vésical, situé à une soixantaine de centimètres au-dessus du niveau du patient. Après avoir écarté les problèmes d'obstruction et le positionnement d'une sonde urétrale, un diagnostic de spasme vésical dû à une hyperactivité du détrusor a été posé et un traitement a été commencé avec de l'hyoscine butylbromide par voie intraveineuse (IV), du métamizole et du dexkétoprofène, de la toltérodine et de l'alprazolam, tous deux par IV, et du chlorure de morphine sous-cutané, sans succès. Compte tenu de la persistance des symptômes douloureux et de l'intolérance au traitement par lavage vésical, il a été décidé de placer un cathéter épidural lombaire dans l'espace intervertébral L3-L4, par lequel un bolus de 80 mg de lidocaïne 2 % avec 50 μg de fentanyl a été administré, suivi d'une perfusion de lévobupivacaïne 0,125 % avec fentanyl, à raison de 5 mg/heure et 4 μg/heure respectivement. Après l'introduction du bloc épidural, un excellent contrôle a été obtenu des symptômes douloureux et des manifestations urodynamiques du spasme vésical, avec un niveau de bloc sensitif au niveau du dermatome T12 et un bloc moteur au grade 0 sur l'échelle de Bromage. Elle a été maintenue sous la perfusion susmentionnée jusqu'à l'explantation accidentelle du cathéter épidural, qui s'est produite sept jours plus tard, et une analgésie iv a été commencée avec du chlorure de morphine à 0,96 mg/heure. Le dixième jour d'admission, le patient a subi une intervention chirurgicale programmée sous anesthésie intradurale pour une adénomectomie rétropubienne de la prostate, selon la technique de Millin, et l'analgésie postopératoire a été maintenue avec du chlorure de morphium iv, associé à du paracétamol iv. En outre, la toltérodine par voie orale a été maintenue. À 48 h postopératoires, et toujours sous traitement de lavage vésical continu, les épisodes de spasmes vésicaux douloureux sont réapparus, avec des caractéristiques similaires aux précédents, nécessitant une augmentation du débit de perfusion de chlorure de morphium à 1,8 mg/heure. La pose d'un nouveau cathéter épidural a été exclue, en raison de l'héparinisation prophylactique postopératoire. Après l'arrêt du lavage vésical postopératoire continu en raison de la cessation de l'hématurie, le tableau clinique a complètement disparu. Le patient a signalé un plus grand soulagement de la douleur avec le bloc épidural par rapport à l'association thérapeutique de spasmolytiques, de chlorure de morphine et de toltérodine.


