Une patiente de 19 ans qui avait subi une césarienne deux ans auparavant en raison d'une suspicion de chorioamnionite. Elle a ensuite commencé à avoir de la fièvre et des sueurs nocturnes sans que son état général ne soit affecté, et une grande masse médiastinale a été trouvée à la radiographie du thorax. Après médiastinoscopie et biopsie, un diagnostic de lymphome de Hodgkin de type sclérose nodulaire, stade III-IV en raison d'une atteinte adénopathique infradiaphragmatique et d'une hépatosplénomégalie a été posé. La chimiothérapie a été commencée selon le schéma ABVD pour compléter neuf cycles, suivie d'une radiothérapie sur le médiastin. Un an plus tard, la maladie a de nouveau été détectée dans le médiastin et le parenchyme pulmonaire, ainsi qu'une hépatosplénomégalie.
Depuis un mois, il souffre de douleurs modérées traitées par du paracétamol, 3 000 mg/jour-1 et du métamizol 1 500 mg/jour-1.
Il a été décidé de commencer une nouvelle ligne de chimiothérapie avec ESCHAP.
Systématiquement, au début des cycles de chimiothérapie et pendant les 5-7 jours suivants, la patiente a souffert d'une douleur médiastinale et interscapulaire dorsale intense qui ne s'est pas calmée avec la morphine orale ou le fentanyl TD, soulagée seulement avec la morphine parentérale, 10 mg s.c., qui lui a procuré une analgésie de durée irrégulière, entre 4 et 12 heures. Cela s'est produit pendant le cycle de chimiothérapie précédent et après un premier cycle du régime ESCHAP.
Compte tenu de la faiblesse des voies périphériques, il a été proposé de placer un portail vasculaire, qui a été abordé par la voie sous-clavière droite. Nous avons profité de cette circonstance pour planifier une PCA avec une pompe externe pendant et après les cycles de chimiothérapie, à travers le portail vasculaire.
La surveillance consistait en un ECG continu en dérivation DII, une oxymétrie de pouls et une mesure de la pression artérielle par oscillométrie toutes les cinq minutes. L'intervention a été réalisée sous anesthésie locale et sédation avec 2 mg de midazolam par voie intraveineuse, selon la technique de Seldinger. La veine sous-clavière droite a été abordée sous la jonction entre le tiers distal et le tiers médio-claviculaire avec une progression satisfaisante du fil-guide et une aspiration de sang ultérieure. Un contrôle radiologique antéro-postérieur (A-P) a été effectué pour vérifier le placement correct.
Une chimiothérapie a ensuite été mise en place. Vingt-quatre heures après le début de la chimiothérapie, le patient a signalé une douleur thoracique et une dyspnée intense, avec tachycardie, tachypnée et abolition du murmure vésiculaire dans l'hémithorax droit à l'examen. La radiographie du thorax a montré un épanchement pleural droit massif, avec une pointe de cathéter à l'extérieur de l'oreillette droite dans la cavité pleurale.

Compte tenu de la suspicion d'extravasation d'une substance chimiothérapeutique dans la plèvre, une ponction diagnostique a été réalisée, permettant d'obtenir un liquide pleural séreux présentant les mêmes caractéristiques biochimiques que la chimiothérapie utilisée. La série radiologique du patient a été revue et on a observé que l'extrémité du cathéter veineux avait migré jusqu'à se trouver au niveau pleural, peut-être entre les deux lames, ce qui a entraîné un drainage secondaire du liquide perfusé dans l'espace pleural.

Il a été décidé de placer un drainage endopleural après avoir évacué la thoracentèse par chirurgie thoracique, en extrayant 2 000 cc de contenu séreux. L'amélioration clinique a été immédiate. Soixante-douze heures plus tard, le drain pleural a été retiré et un nouvel accès veineux central a été placé par l'approche sous-clavière gauche, sans incident, par lequel le traitement de chimiothérapie a été repris.

