Il s'agit d'une femme de 75 ans ayant des antécédents de diabète de type II sous traitement insulinique avec des complications chroniques telles qu'une polyneuropathie, une HTN sous traitement et une obésité, qui doit subir une chirurgie de remplacement total du genou. La technique d'anesthésie était une procédure combinée épidurale/intradurale au niveau L3-L4, 3 ml de bupivacaïne 0,5% sans vasoconstricteur ont été administrés par l'aiguille intradurale et un cathéter épidural a été laissé en place pour l'analgésie postopératoire. La période postopératoire s'est déroulée sans incident et elle est montée avec un PCAE (PCA épidural) chargé de bupivacaïne 0,125 et de fentanyl 4 microgrammes par ml, avec un schéma de 3 ml.h-1, des bolus de 3 ml toutes les 30 minutes. Vers 4 heures du matin, le PCA a été modifié, ce qui a provoqué l'erreur et l'administration par voie péridurale d'un PCA avec des médicaments et une programmation pour l'i.v. (dans 100 ml, 50 mg de fentanyl toutes les 30 minutes). (dans 100 ml, 50 mg de morphine plus 10 g de métamizole).
Lors de la visite quotidienne à l'USPA, l'infirmière de l'USPA détecte l'erreur. Le patient est conscient et orienté avec une excellente analgésie, sans signe de dépression respiratoire, d'altérations neurologiques ou d'autres effets secondaires. La quantité de médicament administrée était de 4 mg de morphine et 160 mg de métamizole. Le PCA et le cathéter ont été retirés et la patiente a été admise dans l'unité de réanimation pour contrôle et suivi, où elle n'a présenté aucun effet secondaire et est restée stable à tout moment. 24 heures plus tard, elle a été renvoyée dans le service et 2 semaines plus tard, elle a été renvoyée chez elle, après examen par l'anesthésiste. Un suivi périodique a été effectué jusqu'à 18 mois sans aucune incidence.

