Nous présentons le cas d'une patiente de 39 ans, pesant 59 kg et mesurant 160 cm, ayant des antécédents de quatre avortements spontanés de sept à dix semaines avec un embryon vivant. Les études sur la stérilité qu'elle avait subies étaient dans les limites normales, à l'exception d'un diagnostic de facteur V Leiden hétérozygote6. Cette altération donne lieu à une variante du facteur V de coagulation humain qui provoque fréquemment un trouble héréditaire d'hypercoagulabilité, le plus souvent chez les Eurasiens. Dans ces cas, le variant du facteur V Leiden ne peut pas être inactivé par la protéine C activée. Chez les femmes enceintes présentant cette anomalie, l'administration prophylactique d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à des doses thérapeutiques ajustées par kg de poids corporel est recommandée dès le diagnostic de la gestation et jusqu'à 6-8 semaines après l'accouchement. Il faut noter que lors de la dernière gestation, la patiente a fait une fausse couche malgré un traitement par HBPM, l'origine hématologique de ces fausses couches est donc exclue.
Compte tenu des antécédents obstétricaux (G4P0A4), la patiente a entamé une nouvelle grossesse avec un régime thérapeutique d'HBPM enoxaparine 40 mg/24 h, dès qu'elle en a eu connaissance. Après cinq semaines, le patient a subi une étude immunologique. Les résultats ont montré des valeurs de cellules NK supérieures à la normale, avec 18% de cellules NK périphériques et 95% d'entre elles avec une expression CD56+CD16 (17% des lymphocytes). Selon l'algorithme proposé par Ramos-Medina3 et al. pour l'âge du patient, ces valeurs impliquent un risque élevé de présenter une altération immunologique associée à un échec de la reproduction. Sur la base de l'étude réalisée, ils concluent que : un pourcentage de cellules NK > 18% est la meilleure variable pour discriminer les femmes souffrant d'échec de la reproduction, et pour les femmes de plus de 35 ans, des valeurs de cellules CD56+CD16 supérieures à 13% définissent un sous-groupe spécial de patientes présentant un risque élevé de perte de grossesse (100%).
L'utilisation hors AMM de ce médicament est demandée. Après l'autorisation de la direction du centre et la signature de la femme enceinte sur le formulaire de consentement éclairé, l'administration du régime d'IGs décrit dans la littérature a été commencée. Elle commence par des IG de 400 mg/kg de poids corporel, toutes les quatre semaines, de la connaissance de la semaine 4 à la semaine 13, une fois par mois ; puis 200 mg/kg mensuels jusqu'à la semaine 36, car il a été démontré que les IG traversent le placenta de manière plus intensive après le troisième trimestre. Après deux doses d'IG, une nouvelle étude immunologique est demandée, montrant une réduction des cellules NK à 8% avec 90% de marqueurs CD56+CD16 (7,2% des lymphocytes). Figure 1.

Le traitement a été administré selon le calendrier prévu, sans incident ni effet indésirable pertinent par rapport au régime IG établi.
À la semaine 40 + 1, la femme enceinte a accouché d'un enfant vivant par césarienne élective. Elle est passée à un régime thromboprophylactique d'HBPM la veille de l'opération et a été arrêtée le même jour. La dose thérapeutique est reprise après 12-24 heures et poursuivie pendant deux mois.


