Un homme de 82 ans s'est présenté aux urgences pour : dyspnée, expectoration accrue et somnolence. Antécédents personnels pertinents : hypertension, diabète sucré, fibrillation auriculaire paroxystique, syndrome de Guillen-Barré et carcinome épidermoïde oropharyngé T3N0M0 avec syndrome paranéoplasique associé de sécrétion insuffisante d'hormone antidiurétique (SIADH), en attendant le début de la radiothérapie radicale. Son traitement habituel se compose d'acide acétylsalicylique 100 mg, de lorazépam 1 mg, de silidosine 8 mg et d'oméprazole 20 mg, tous pris une fois par jour ; (le tolvaptan a été arrêté après la dernière admission).
Le patient a été diagnostiqué avec une pneumonie bilobée due à une broncho-aspiration associée à une hyponatrémie hypoosmolaire (sodium : 101 meq/L (plage normale (R.N.) 135-145 meq/L), Osmolalité 210 mOsm/kg (R.N. 280-300 mOsm/kg). Il présentait une dysphagie sévère et des saignements associés à une tumeur du pharynx. On a planifié une gastrostomie et initié une nutrition parentérale par voie périphérique, un traitement antibiotique empirique avec du méropenem 1000 mg/8 h et le remplacement de la natrémie par une thérapie sérique (252 meq de sodium dans 500 ml de solution saline physiologique à 0,9 % toutes les 12 heures) ; il avait une fonction rénale normale (MDRD-4 IDMS : > 60 ml/min/1,73m2).
Lors de l'admission en médecine interne, une amélioration clinique et analytique a été observée (sodium : 130 meq/L), et le service de néphrologie a évalué un SIADH paranéoplasique avec une bonne réponse à la substitution natrémique au moyen d'une thérapie sérique, qui a été suspendue. Le traitement a été repris à de faibles doses de tolvaptan pour éviter une surcorrection (7,5 mg/24 h), puis augmenté à la dose habituelle de 15 mg/24 h. Le patient a présenté un syndrome fébrile sans foyer clair, et un traitement empirique a été instauré avec du céfépime 2000 mg/12 h, de la vancomycine 1000 mg/12 h et de l'oseltamivir 75 mg/12 h. Des hémocultures ont été demandées, et les résultats étaient positifs. Des hémocultures ont été demandées et se sont révélées positives pour Streptococcus epidermidis résistant à la méthicilline, sensible à la vancomycine (CMI = 2 mg/L), de sorte que le traitement antibiotique a été maintenu, compte tenu de la bactériémie due au cathéter, qui a été retiré. Une échocardiographie transthoracique a été réalisée, excluant une endocardite. Les hémocultures ultérieures étaient négatives.
Trois jours après le début du traitement, la dose de vancomycine a été augmentée à 1250 mg/12 h en raison de pics fébriles persistants, CRP : 9,6 mg/dL (R.N : 0,0-0,5 mg/dL) et procalcitonine : 4,01 mcg/L (R.N : 0,0-0,5 mcg/L). Après deux jours, de nouvelles concentrations plasmatiques ont été extraites et étaient encore plus faibles (8,4 μg/mL) (la possibilité d'une erreur dans l'extraction de l'échantillon ou dans l'exactitude et la précision de la mesure a été évaluée), une étude pharmacocinétique a donc été réalisée pour prédire la dose par estimation bayésienne, en utilisant le programme PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), en calculant un t1/2 de 6,4 h et en augmentant la dose à 1000 mg/8 h.
Le métronidazole oral 500 mg/8 h a été ajouté au traitement en raison d'une diarrhée persistante à Clostridium difficile, et deux jours plus tard, une aggravation de la fonction rénale a été observée en raison des pertes digestives, entraînant une insuffisance prérénale avec hyponatrémie (sodium : 115 meq/L), qui a précédé l'élévation de la créatininémie à 2,46 mg/dL et l'élévation des concentrations plasmatiques pré-dose de vancomycine à 43,1 μg/mL, pour lesquelles le traitement a été arrêté. Une insuffisance rénale aiguë se développe et des valeurs de créatinine de 5,07 mg/dL sont atteintes dans les jours qui suivent l'arrêt du traitement par vancomycine intraveineuse. Neuf jours après l'arrêt du traitement, l'élimination reste très lente, avec une t1/2 de 132 h et atteignant une concentration plasmatique de 25,5 μg/mL. Les concentrations inférieures à la marge thérapeutique ne sont atteintes que 15 jours après l'arrêt du traitement antibiotique.
Le service de néphrologie a suspendu la nutrition entérale pour ne pas favoriser la diarrhée, et a effectué une nouvelle correction natrémique en suspendant le traitement au tolvaptan, en augmentant le traitement sérique et en forçant la diurèse (environ 3000 ml/jour) pour éliminer la vancomycine plasmatique. La vancomycine a été administrée par gastrostomie en raison d'une diarrhée persistante due à Clostridium difficile malgré un traitement par métronidazole oral. Par la suite, le patient a présenté une hypertension, avec une diurèse très abondante et une eau libre très positive produisant une hypernatrémie (sodium : 157 meq/L) malgré la suspension du tolvaptan, de sorte que les solutions salines ont été réduites pour augmenter l'eau libre. Il présentait également une acidose métabolique, qui a été corrigée avec du bicarbonate, et une alcalose respiratoire, et une radiographie pulmonaire a été effectuée en raison d'une suspicion d'épanchement pleural gauche. En raison de la persistance de concentrations plasmatiques élevées de vancomycine et d'une hypernatrémie, le traitement sérique a été réajusté et la desmopressine a été ajoutée.
Enfin, résolution de la bactériémie associée à Streptococcus epidermidis résistant à la méticilline, formule hématologique normale et afébrile après résolution de l'intoxication à la vancomycine, résolution progressive de l'épisode de diarrhée, récupération de la fonction rénale et de la natrémie, réintroduction de la diète entérale par gastrostomie et radiothérapie (36 séances), arrêt du métronidazole et de la vancomycine orale.


