Une femme de 24 ans, originaire des États-Unis, pesant 70 kg et mesurant 175 cm, sans antécédents, s'est présentée au service des urgences avec une toux sèche, une gêne précordiale, une diarrhée aqueuse et de la fièvre. L'examen a révélé des crépitants bilatéraux et une insuffisance respiratoire (saturation en oxygène de base de 80 %). La radiographie du thorax a montré des infiltrats interstitiels et un pneumothorax bilatéral avec pneumomédiastin. Les tests de laboratoire ont montré une leucocytose avec un décalage vers la gauche (11 700 - 109/L leucocytes, 81% neutrophiles), CRP = 15,93 mg/mL et LDH = 1 154 IU/L. Les études microbiologiques suivantes ont été réalisées et se sont révélées négatives : deux hémocultures, une culture d'urine, une antigénurie pour la Legionella et le pneumocoque, un écouvillon pharyngé pour la détection de l'adénovirus, du virus de la grippe A et B, du virus parainfluenza, du virus respiratoire syncytial, du coronavirus, du rhinovirus et de l'entérovirus et un échantillon de sang pour la détection de l'infection par le VIH (anticorps anti-VIH et Ag p24). Avec la suspicion d'une pneumonie communautaire sévère, un traitement empirique intraveineux (IV) a été commencé avec de la ceftriaxone 2 g/24 h, de la lévofloxacine 500 mg/12 h pendant trois jours, en continuant avec 500 mg/24 h et une oxygénothérapie. Le patient a été admis aux soins intensifs.
Au cours des 48 premières heures, le patient a présenté une détérioration respiratoire, nécessitant une intubation orotrachéale et une ventilation mécanique, de sorte qu'au jour +2, le spectre antibiotique IV a été étendu au méropénème 1 g/6 h, au linézolide 600 mg/12 h, à l'amphotéricine B liposomale 300 mg/24 h (pour couvrir l'histoplasmose) et à l'acyclovir 750 mg/8 h. La diarrhée du patient s'est limitée à la diarrhée, qui a été limitée à 2 jours. La diarrhée était limitée. En raison d'une détérioration progressive, la doxycycline 100 mg/12 h iv, et la méthylprednisolone 60 mg/8 h iv ont été ajoutées au jour +6 (en raison de la possibilité d'une pneumonie ou d'une vascularite organisatrice). Le patient a présenté une détérioration hémodynamique et une IR progressive attribuée au choc septique et à la néphrotoxicité, avec une CLcr urinaire sur 24 h de 9,4 ml/min (jour +6), étant de 106,5 ml/min à l'admission (estimée avec la formule de Cockcroft-Gault à partir d'une créatinine sérique de 0,9 mg/dL). L'étude étiologique a été prolongée par la détermination d'auto-anticorps afin d'exclure un syndrome rénopulmonaire auto-immun (les anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques et antimembrane basale étaient négatifs), détermination de l'antigène galactomannane dans le sang (négatif) et dans le lavage bronchoalvéolaire (LBA), où de nouvelles cultures bactériennes et fongiques ont été demandées (négatif) et détection d'antigènes viraux, tous négatifs sauf la PCR pour l'adénovirus (résultat reçu le jour +7). Étant donné qu'il s'agissait du seul isolement microbiologique et compte tenu de la plausibilité de l'étiologie, elle a été classée comme une pneumonie à adénovirus avec syndrome de détresse respiratoire aiguë secondaire. Le sérotype n'a pas été identifié. En raison de l'IR aiguë du patient et de la négativité des autres isolats, l'amphotéricine B liposomale et l'acyclovir ont été interrompus, l'antibiothérapie restante a été ajustée (méropénème 1 g/12 h iv et lévofloxacine 250 mg/48 h iv)6 , et le traitement a été commencé avec le ganciclovir 200 mg/24 h iv (ajusté en fonction de la fonction rénale), en attendant une amélioration de la CLcr avant de commencer le cidofovir. Compte tenu de la présence d'une oligoanurie, il a été décidé de mettre en place une suppléance rénale au jour +11 sous la forme d'une HDFVVC en raison de l'instabilité hémodynamique (volume de perte souhaité de 100-160 mL/h, débit sanguin = 160 mL/min, débit d'effluent = 2 L/h ; hémofiltre en acrylonitrile de surface = 0,9 m2) avec l'ajustement correspondant de la dose des traitements antibiotiques (méropénème 500 mg/8 h iv et lévofloxacine 250 mg/24 h iv)7.
Trois jours plus tard, le traitement empirique par doxycycline et linezolid a été interrompu. Après avoir commencé le ganciclovir, une lymphopénie, une plaquettopénie et une anémie progressive accompagnée de saignements intra-alvéolaires ont été observées, et l'hématotoxicité peut avoir été renforcée par un traitement antérieur par le linézolide. Par conséquent, un traitement au cidofovir a été envisagé, même si la fonction rénale ne s'était pas améliorée. Compte tenu de la contre-indication de son utilisation en cas d'insuffisance rénale sévère et de l'absence de références à son utilisation en CVIDH dans la fiche technique, une recherche documentaire a été effectuée dans Pubmed et Micromedex sans trouver de référence. Il a finalement été décidé, en tenant compte de la fonction rénale du patient et de l'effet néphrotoxique du cidofovir, d'initier le traitement avec une dose réduite selon la stratégie de Brody et al. chez les patients sous hémodialyse à haut débit, et de considérer empiriquement pour notre patient une CLcr de 40-50 ml/min (0,57-0,71 ml/kg/min). Ainsi, après avoir obtenu le consentement éclairé de la famille, une dose d'induction de 2,5 mg/kg (175 mg) a été administrée chaque semaine pendant 2 semaines et tous les 15 jours par la suite7. Au moment de l'initiation du traitement (jour +13), le patient avait une diurèse résiduelle de 300 ml/jour.
Pour prévenir la néphrotoxicité, le traitement habituel (hydratation et probénécide) a été effectué. Pendant tout le traitement au cidofovir, le patient est resté sous hémodiafiltration et n'a présenté aucun effet indésirable attribuable. Au jour +17, une hémoculture positive pour le Staphylocoque à coagulase négative a été trouvée et un traitement par vancomycine 1 g/24 h (CLcr 40 mL/min) a été commencé. Après trois doses de traitement, les concentrations plasmatiques de cet antibiotique ont été contrôlées, obtenant une concentration minimale de 13 mg/dL, conforme à celles attendues avec une CLcr de 40 mL/min, et la même posologie a donc été poursuivie.
Après quatre doses de cidofovir, la PCR pour l'adénovirus s'est révélée négative dans le LBA au jour + 27. Une biopsie pulmonaire a alors été réalisée, où aucun signe évocateur d'infection virale n'a été trouvé, et le traitement antiviral a été suspendu.
Malgré le traitement administré, l'évolution du patient a été défavorable, avec une insuffisance respiratoire réfractaire secondaire à un syndrome de détresse respiratoire aiguë nécessitant un soutien par oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO), sans autres isolations microbiologiques, et une composante de fibrose croissante dans le parenchyme pulmonaire observée par biopsie transbronchique. Le patient est finalement décédé après 52 jours d'hospitalisation.


