Il s'agit d'un homme de 20 ans chez qui on a diagnostiqué en septembre 2003 une leucémie lymphoblastique aiguë pré-B. Il a reçu une chimiothérapie d'induction par voie intraveineuse et une chimiothérapie intrathécale prophylactique par PL. Après avoir appliqué divers régimes de traitement pendant 8 mois, la rémission complète de la maladie n'a pas été obtenue. Quatre ponctions lombaires pour une chimioprophylaxie intrathécale ont été réalisées pendant cette période sans complications. Les analyses répétées du liquide céphalo-rachidien (LCR) étaient normales à chaque fois. Le nombre de plaquettes avant ces ponctions était respectivement de 34 000, 118 000, 338 000 et 161 000 plaquettes/mm3. Le temps de prothrombine (TP) et le temps de thromboplastine partielle activée (TCA) étaient normaux, et aucune transfusion de plaquettes n'a été effectuée avant la PL. En mai 2004, le patient a été réadmis à l'hôpital pour un nouveau cycle de chimiothérapie et a ensuite été programmé pour une greffe de moelle osseuse. Une nouvelle PL a été réalisée sans incident, mais à cette occasion, plusieurs concentrés plaquettaires ont dû être transfusés au préalable car le patient présentait une thrombocytopénie de 26 000/mm3. Au cours des deux mois précédents, il avait également dû recevoir plusieurs transfusions en raison d'une tendance progressive à la thrombocytopénie (inférieure à 20 000/mm3). Le TP et le TCA étaient normaux. Quelques heures après la dernière PL, le patient a demandé des soins pour une sciatique droite isolée. Après environ 48 heures, la douleur radiculaire a été associée à une perte de force dans les deux MMII, qui a rapidement évolué vers une paraparésie bilatérale, avec seulement une force motrice partielle (3/5) dans la flexion-extension des pieds. Aucune perturbation sensorielle ou sphinctérienne n'a été observée. Une IRM dorsolombaire d'urgence a été réalisée et a montré une image évocatrice d'un hématome ventral intradural extraparenchymateux comprimant le conus medullaris et la cauda equina de D12 à L4. Après l'administration intraveineuse de gadolinium, aucune prise de contraste évocatrice d'une lésion sous-jacente n'a été observée. Par la suite, une laminectomie décompressive a été réalisée de L1 à L4 et une durotomie longitudinale, après quoi la cauda equina a été observée sous haute tension, contenue par la membrane arachnoïde intacte. Une petite quantité de caillot de sang sous-arachnoïdien a comprimé le conus medullaris dorsalement. L'exploration des zones latérales a montré la présence d'un large hématome ventral également contenu par la membrane arachnoïde. L'arachnoïde a ensuite été incisée longitudinalement et après séparation des racines dorsales de la cauda equina, le caillot a été accessible. Il n'a été possible de réaliser qu'une ablation subtotale du caillot, car il était partiellement organisé et adhérait aux racines nerveuses. Aucune lésion macroscopique pouvant être à l'origine de l'hématome n'a été observée. La procédure chirurgicale a été complétée par la fermeture du plan dural à l'aide d'une plastie lyophilisée pour élargir l'espace. L'évolution postopératoire s'est déroulée sans incident. Le patient a récupéré progressivement sa force et a pu se déplacer le quatrième jour, sans altération sphinctérienne ni douleur radiculaire, et n'a signalé qu'une légère crampe résiduelle dans les membres inférieurs. Dans les semaines qui ont suivi, le traitement oncologique et la greffe de moelle osseuse ont été poursuivis, mais le patient a développé une série de complications systémiques qui ont finalement conduit à une défaillance multi-organique et à son décès un mois après l'opération. Une IRM lombaire post-chirurgicale n'a pas pu être réalisée en raison du mauvais état clinique du patient.


