Une jeune femme de 18 ans a été adressée au service des urgences de l'Hospital Universitario 12 de Octubre en provenance d'un autre centre hospitalier après avoir subi un accident de la circulation avec un impact cranio-facial direct. Le patient n'a signalé aucun antécédent personnel intéressant et, à l'admission, son échelle de coma de Glasgow (GCS) était de 15. L'examen physique a révélé un œdème important et un hématome périorbitaire bilatéral avec crépitation, une otorrhagie droite et une rhinorrhée de la narine gauche. Lors de l'évaluation par le service d'ophtalmologie, aucune baisse de l'acuité visuelle, diplopie ou altération des mouvements oculaires extrinsèques n'a été observée, bien qu'un œdème maculaire gauche ait été observé. Il n'y a pas eu d'altération initiale des nerfs crâniens à l'exception d'une paresthésie dans le territoire V1. La palpation a révélé une décalcification importante du rebord supra-orbitaire gauche.
Avec le diagnostic de suspicion de fracture de la base du crâne avec fistule de liquide céphalo-rachidien associée, un scanner cranio-facial a été demandé, montrant une fracture-split frontobasale gauche comminutive avec une implication associée de l'écaille temporale ipsilatérale et un pneumocéphale. Fracture de la partie la plus crâniale de la face crânienne du cervelet droit, latérale aux canaux semi-circulaires supérieurs. Fracture sans déplacement de la paroi antérieure du canal carotidien droit. Au niveau du cerveau, il y avait de multiples foyers hémorragiques contusifs principalement situés dans les deux lobes frontaux, des fragments osseux endocrâniens pariéto-temporaux et une hémorragie sous-arachnoïdienne minime dans le tentorium avec un hématome épidural occipital droit, probablement dû à une blessure par contrecoup.

Après confirmation diagnostique d'une fistule du liquide céphalorachidien (test bêta-2 transferrine +) associée à une fracture frontobasale complexe, il a été décidé, en collaboration avec le service de neurochirurgie, de procéder à un traitement chirurgical :
Approche bicoronale et sous-crânienne gauche avec excision des fragments frontobasaux impactés. Réparation de déchirures durales basales au moyen de duraplastie et de colle de fibrine après aspiration de la base frontale gauche contuse. Oblitération du sinus frontal après obturation du canal avec de l'os de calotte et de la DBX (matrice osseuse déminéralisée) et curetage de la muqueuse sinusale. Reconstruction du toit de l'orbite gauche avec un filet en titane et des fragments d'os fixés dessus. Réduction et ostéosynthèse de fractures fronto-temporales et du rebord supra-orbitaire gauche. Pectomie du muscle temporal.

Le patient a été évalué lors de contrôles post-chirurgicaux réguliers sans présenter de symptômes. Les examens d'imagerie de contrôle ont montré des changements postopératoires et une oblitération complète du sinus frontal.

Dix-huit mois après l'opération, le patient a recommencé à avoir une rhinorrhée unilatérale occasionnelle de la narine droite. Après avoir demandé des examens d'imagerie (CT et IRM à haute résolution), un méningocèle sphénoïdal post-traumatique a été observé avec un défaut de la base crânienne paramédiale mesurant 1,5 cm sur 1,5 cm. Il était associé à une cavité kystique du liquide céphalo-rachidien frontobasal droit.

Compte tenu des caractéristiques de la lésion, un traitement endoscopique transnasal a été décidé. Ouverture de la paroi antérieure du sinus sphénoïde avec visualisation de la méningocèle herniée. Dissection intracrânienne et coagulation monopolaire jusqu'à réduction intracrânienne progressive. Le défaut est délimité à la base crânienne et une colle de fibrine est appliquée. Le sinus sphénoïde a été oblitéré avec de la graisse abdominale. Le drainage lombaire a été maintenu jusqu'au 5e jour postopératoire et le packing nasal antérieur a été retiré le même jour sans signe de fuite de liquide intranasal.

En postopératoire, des IRM de contrôle ont été réalisées, montrant l'absence d'un méningocèle antérieur et une oblitération adéquate du défaut crânien avec de la graisse autogène. Le patient est actuellement dans la troisième année postopératoire après la dernière opération, sans récidive de méningocèle ni signe clinique de fistule de liquide céphalo-rachidien.


