Un homme de 33 ans, référé par un autre centre hospitalier pour avoir présenté une volumineuse tumeur hémimandibulaire droite, datant de 6 mois, qui avait connu une croissance progressive, et qu'il a signalée après l'exodontie d'une molaire du quatrième quadrant, sans mention de douleur significative à ce niveau.
L'examen physique et l'orthopantomographie ont révélé une tumeur osseuse de 5 à 6 cm de diamètre, avec une atteinte des deux corticales osseuses, s'étendant de la région de la deuxième prémolaire au milieu de la branche mandibulaire droite, avec une atteinte du muscle ptérygoïdien interne ipsilatéral.

Une tomographie faciale a montré une lésion tumorale mandibulaire mesurant 5,5 × 4,8 × 3 cm, détruisant la corticale mandibulaire interne, déplaçant la musculature et les structures de la base de la langue, et impliquant la majeure partie du corps et du ramus mandibulaires droits, avec préservation du condyle. Une biopsie diagnostique a été réalisée, avec pour résultat une lésion myxoïde avec une composante inflammatoire lymphoplasmocytaire réactive, avec une positivité pour la vimentine, CD138, Kappa, Lambda et une positivité partielle pour l'actine. L'immunohistochimie a montré une négativité pour le S-100, le CD31 et le CD68. Le diagnostic était un myxome odontogène mandibulaire.

Sous anesthésie générale et intubation nasotrachéale, une excision chirurgicale de la lésion avec des marges a été réalisée en utilisant une approche combinée intra-orale et extra-orale, avec une hémimandibulectomie segmentaire depuis la région canine jusqu'à la branche mandibulaire ipsilatérale et le processus coronoïde, en préservant le condyle mandibulaire. Le patient avait une hémimandibule contralatérale dentelée. La reconstruction primaire a été réalisée à l'aide d'une greffe de fibula libre microvascularisée. L'épaisseur maximale de la fibula était de 14 mm. Le lambeau a été préformé in situ, avec sculpture de la nouvelle hémimandibule à l'aide d'une barre de reconstruction modelée sur la mandibule d'origine, puis ostéotomie de l'os péronier et fixation avec des miniplaques. Une anastomose vasculaire a été réalisée entre l'artère péronière droite et l'artère faciale, et entre les veines péronières droites concomitantes et le tronc veineux thyrolinguofacial droit. L'étude histologique du spécimen a été rapportée comme un myxome odontogène mandibulaire sans implication des bords chirurgicaux. La période postopératoire s'est déroulée sans incident. Un an après l'opération, en observant une différence de hauteur de 17 mm entre le péroné et la crête alvéolaire de l'hémimandibule controlatérale, il a été décidé de réaliser une distraction ostéogénique verticale du péroné en plaçant un distracteur alvéolaire intra-oral.

La mise en place du distracteur a été effectuée sous anesthésie générale. Le greffon de péroné a été exposé par une incision dans la muqueuse buccale vestibulaire, après quoi une dissection sous-périostée a été réalisée pour visualiser correctement l'os sous-jacent, en prenant grand soin de préserver le périoste de la face linguale du péroné.
Le distracteur alvéolaire intra-oral (MODUS ARS 1.5 ; Medartis®, Basel, Suisse) a été placé sur la surface vestibulaire de la fibula pour concevoir correctement les ostéotomies. Les ostéotomies ont été réalisées sur la surface vestibulaire de la fibula, à l'aide d'une scie oscillante, avec une irrigation saline. Un segment osseux trapézoïdal a été obtenu, le périoste lingual restant intact. Le distracteur alvéolaire a été fixé avec des vis des deux côtés de l'ostéotomie horizontale. Une fois le parfait fonctionnement du distracteur vérifié, le distracteur a été placé dans sa position de départ, de sorte que les deux fragments osseux soient en parfaite apposition. Ceci est essentiel pour initier la formation osseuse à partir de la position de contact maximal entre les fragments et pour obtenir une hémostase post-ostéotomie adéquate. L'incision vestibulaire a été fermée en laissant une partie du distracteur à travers l'incision pour faciliter l'activation du distracteur.

L'activation du distracteur n'a pas été effectuée pendant la période de latence (10 jours). Ensuite, l'activation a été effectuée à un rythme de 0,5 mm par jour. Les contrôles orthopantomographiques sériels (obtenus chaque semaine) ont montré une distraction verticale de l'os péronier et la formation de trabécules osseuses à l'interface à la fin de la stabilisation. 17 mm d'os ont été obtenus en 34 jours, de sorte que le greffon de fibula a atteint le même niveau que la crête alvéolaire controlatérale, avec une correction optimale de la différence de hauteur initiale entre les deux.

La période de consolidation a duré trois mois, pendant lesquels le distracteur a été maintenu dans son site de fixation initial. L'orthopantomographie à trois mois a confirmé une excellente ossification entre le basilaire et le fragment distrait. Par la suite, dans une deuxième opération, le distracteur a été retiré en utilisant la même approche intra-orale. La qualité de l'os nouvellement formé, vérifiée macroscopiquement, était excellente. Au cours de la même opération, trois implants en titane filetés de 3,75 × 15 mm (Mozo-Grau®) ont été placés dans la zone distraite. Une bonne stabilité primaire a été obtenue pour tous les implants. La période postopératoire s'est déroulée sans incident. La réhabilitation prothétique, à l'aide d'une prothèse implanto-portée, a été achevée avec succès après trois mois d'ostéo-intégration. Les résultats obtenus, tant esthétiques que fonctionnels, étaient satisfaisants tant pour le patient que pour le chirurgien après 18 mois de suivi.


