Un homme de 73 ans, lors de sa première visite dans notre service, avec des antécédents de diabète sucré, de cardiopathie ischémique, de tabagisme jusqu'en 1993, sans allergies connues aux médicaments. En juillet 2001, après plusieurs mois d'inconfort rectal, les tests de laboratoire de routine ont révélé un taux de PSA de 16,68 ng/ml. Orienté par les soins primaires vers l'urologie, il a été diagnostiqué par biopsie avec un adénocarcinome de la prostate dans le lobe droit, Gleason 3+3 (T1cNxMx, stade II).
Après avoir établi un blocage androgénique complet (CAB) avec du Bicalutamide et de la Leuprorelin, il a été adressé à notre service, où un scanner thoracico-abdominal a été demandé pour compléter la stadification. Dans l'attente des résultats de ce test, en raison du retard pris dans sa réalisation et compte tenu de l'âge du patient et du stade de la maladie, un traitement par RT a été mis en place. Une dose de 70 Gy a été programmée sur la prostate et les vésicules séminales, en utilisant des photons de 18 MV, une technique de boîte à 4 champs et un fractionnement de 2 Gy/jour, 5 jours par semaine.
Avant la fin du traitement, un scanner a été reçu (11/10/01), qui a montré une masse médiastinale solide de 3 cm, para-œsophagienne gauche, supérieure à l'arc aortique, et il n'a pas été possible de différencier s'il s'agissait d'une masse adénopathique ou d'un néoplasme primitif. En outre, une masse rénale droite solide, d'environ 7 cm de diamètre, avec nécrose centrale, évoquant un hypernéphrome, a été visualisée. Aucune altération vasculaire, adénopathie rétropéritonéale ou altération significative du bassin n'a été observée.

Suite aux résultats du scanner, il a été décidé de poursuivre l'irradiation de la prostate et le traitement s'est achevé le 26/11/01. Dans l'intervalle, et étant donné que la masse rénale ne soulevait aucun doute diagnostique, il a été décidé d'aborder la lésion thoracique.
Le 15/11/01, une médiastinoscopie a été réalisée avec des biopsies, avec le résultat histologique d'un carcinome à cellules claires, compatible avec une métastase d'un carcinome rénal.
En accord avec l'oncologie médicale et l'urologie, une néphrectomie (NF) a été réalisée le 21/12/01, avec un résultat histologique définitif de carcinome rénal de grade II-III, envahissant le tissu adipeux périlésionnel (T3aNxM1, Stade IV).
Étant donné la possibilité d'une intervention chirurgicale sur la métastase médiastinale, un nouveau scanner a été réalisé (30/01/02), dans lequel la présence de la masse pulmonaire a été confirmée, avec une taille approximative de 5 x 3 x 4 cm infiltrant la région médiastinale postérieure, sans plan de clivage avec les structures vasculaires supra-aortiques ou avec l'arc aortique, étant très proche du tiers supérieur de l'œsophage. Au niveau abdominal, le FN droit a été visualisé sans signe de récidive ou de restes de tumeur.

Le 27/02/02, une thoracotomie exploratoire a été réalisée, avec la découverte d'une tumeur médiastinale de 5 cm envahissant le parenchyme pulmonaire et la face supérieure de la crosse aortique au niveau d'une plaque d'artériosclérose empêchant le clampage latéral, et donc considérée comme non résécable. Une biopsie a été effectuée et le diagnostic a été confirmé.
La possibilité d'un traitement par radiothérapie de la lésion médiastinale, suivi ou non d'une immunothérapie, a été évoquée, mais le patient n'a pas accepté cette possibilité et, compte tenu de son bon état général, une attitude attentiste a été adoptée.
Le patient continue avec un CABG et un traitement symptomatique. En juin 2002, elle a reçu un traitement à l'acétate de mégestrol pour des "bouffées de chaleur" secondaires à un pontage coronarien, traitement qui a été interrompu un mois plus tard lorsque le pontage a été arrêté. En septembre 2002, une scintigraphie osseuse a été réalisée, qui n'a montré aucun dépôt pathologique du traceur, ainsi qu'un dosage du PSA (0,10 ng/ml) et un nouveau scanner. Ce scanner (12/09/02) a montré une masse dans le médiastin postérieur, au-dessus de l'arc aortique, mesurant 6 x 4 x 4 cm, infiltrant l'artère sous-clavière gauche, l'aorte et le poumon gauche, ainsi que des images nodulaires dans la lingula et le lobe inférieur droit adjacent à la colonne vertébrale, suggérant une métastase pulmonaire. Dans l'abdomen, il y avait de multiples images nodulaires dans la fosse rénale droite suggérant une récidive, avec une infiltration probable du muscle psoas ipsilatéral.

Par conséquent, et en conclusion, après le dernier scanner (9 mois après la NF), le patient a montré une nette progression de sa maladie, avec de nouvelles métastases et une récidive locale.
En octobre 2002, il a été admis pour une suspicion clinique de thromboembolie pulmonaire, sans confirmation gammagraphique. Après sa sortie, il a été revu en consultation externe à plusieurs reprises, montrant une amélioration progressive de son état général.

En septembre 2003, 21 mois après la NF et le patient étant asymptomatique, un scanner thoracique et abdominal a été réalisé (16/09/03), qui n'a montré que plusieurs adénopathies axillaires de moins de 1 cm et la NF droite, sans aucun signe d'autres lésions - réponse radiologique complète.

Actuellement (36 mois après la NF), deux tomographies ultérieures montrent la persistance de cette réponse et le patient reste asymptomatique. La tumeur de la prostate est toujours en réponse complète, avec un PSA nadir de 0,10 ng/ml et aucune altération de la scintigraphie osseuse.


