Un homme de 20 ans a été adressé par un hôpital situé en dehors de la ville de Managua (Nicaragua) après avoir subi un traumatisme au bras gauche causé par un véhicule en mouvement, entraînant une fracture ouverte transversale du tiers moyen de l'humérus de type III C selon la classification de Gustilo, traitée initialement avec un fixateur externe et une lésion vasculaire de l'artère brachiale qui n'a pas pu être réparée. Elle est arrivée à notre hôpital 12 heures après l'accident.
L'examen physique du membre supérieur a révélé une absence de pouls radial et ulnaire périphérique distal, un test d'Allen négatif et une diminution de la température.
Nous avons réalisé une étude Doppler en temps réel avec une sonde B-mode linéaire à haute fréquence qui a montré un flux avec des ondes atténuées dans l'artère brachiale proximale, mais pas dans les parties moyenne et distale, où il y avait une absence de signaux Doppler couleur, Doppler puissance et spectraux, sans flux dans les artères distales (radiale et cubitale).
Le patient a été admis au bloc opératoire où nous avons trouvé une plaie linéaire sur la face antérieure du bras et une section complète du biceps brachial dans le 1/3 moyen, l'extrémité distale et proximale de l'artère brachiale nouée avec de la soie 2-0, avec un écart de 8 cm de longueur, une fracture exposée du tiers moyen de l'humérus déplacée et l'avant-bras avec une tension, une baisse de température et une raideur.
Nous avons maintenu le membre en ischémie chaude et avons décidé de procéder à une reconstruction séquentielle du membre en 2 étapes.
Premier temps de reconstruction : réparation vasculaire
En collaboration avec le service de chirurgie vasculaire, nous avons procédé au prélèvement d'un greffon de 20 cm de long dans la grande veine saphène du membre inférieur gauche et transposé 10 cm de greffon dans l'arcade vasobrachiale, avec anastomose de bout en bout au moyen de points lâches en nylon 8-0 sous grossissement 4,3X. La ligne de fracture est ainsi exposée.
Nous avons donc réalisé la revascularisation du membre 16 heures après l'accident.
Nous avons également effectué une fasciotomie antérieure de l'avant-bras pour traiter le syndrome des loges associé au traumatisme.
Deuxième temps de reconstruction : fixation interne et couverture
Après avoir démontré une perfusion adéquate des tissus dans la zone de la lésion et en aval de celle-ci, et 48 heures après la réparation vasculaire, nous avons procédé à la fixation interne de la fracture de l'humérus avec un clou endomédullaire de 8 mm de diamètre et de 24 cm de longueur, avec blocage distal et proximal.
Après avoir évalué les options de reconstruction possibles pour recouvrir les structures neurovasculaires et le trait de fracture, nous avons décidé de transposer le lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi ipsilatéral.

Le patient étant en décubitus latéral droit, nous avons délimité la zone du lambeau avec une longueur de 22 cm x 11 cm de largeur ; afin de restaurer la fonction de flexion du coude, nous avons prélevé uniquement la partie latérale du muscle latissimus dorsi du même côté que la blessure. Le bord latéral du muscle latissimus dorsi est incisé pour obtenir une exposition adéquate, et l'incision elliptique correspondant à la composante cutanée du lambeau est poursuivie. Nous poursuivons la dissection céphalique sur la face antérieure du muscle jusqu'à la zone sous-scapulaire, en effectuant une dissection sous-musculaire dans le plan aréolaire près de la paroi thoracique.

Nous localisons la branche descendante de l'artère thoracodorsale, en identifiant d'abord les branches qui vont vers le muscle serratus, et l'artère scapulaire circonflexe, qui sont ligaturées et divisées afin qu'il n'y ait pas de torsion du pédicule après la transposition.

Une fois le pédicule principal du lambeau localisé, nous procédons à la coupe médiane du muscle, en veillant à n'inclure que le tissu nécessaire pour couvrir le défaut.

Inciser la zone axillaire en zigzag, avec une extension distale le long du bord latéral du muscle latissimus dorsi pour transposer le lambeau de latissimus dorsi à la face antérieure du bras afin de couvrir le tractus de la fracture et les greffes saphènes de réparation vasculaire. Nous avons terminé par une fermeture primaire directe du site donneur après la mise en place d'un système de drainage fermé.

Une fois le lambeau transposé, nous fixons l'apophyse coracoïde et les fibres restantes du ventre du muscle biceps en proximal, et en distal, nous fixons le tendon bicipital avec des sutures non résorbables en nylon 0.

Le lambeau musculaire restant et la fasciotomie ont été recouverts de greffons d'épaisseur partielle 7 jours après la transposition du lambeau de latissimus dorsi, une fois que l'œdème distal de l'extrémité s'est résorbé et que le tissu de granulation ne présente aucun signe clinique de colonisation bactérienne.

Le patient a passé 10 jours à l'hôpital avec une perfusion distale adéquate des tissus, et la vascularisation de l'arcade palmaire superficielle et profonde a été démontrée par une auscultation Doppler manuelle de 8 MhZ.
Le lambeau de latissimus dorsi, sans signe de congestion veineuse ou d'insuffisance artérielle, a fourni une couverture stable sur le tractus de la fracture humérale et sur les greffes de veine saphène aux vaisseaux brachiaux.
La zone donneuse n'a pas non plus été compliquée, le système de drainage fermé ayant été retiré 13 jours après l'opération. L'intégration du greffon était de 100%.
Le patient a commencé la thérapie physique 4 semaines après la procédure initiale, avec des mouvements de flexion et d'extension du coude. Après un suivi de 6 mois, il présente des amplitudes de flexion et d'extension comprises entre 60 et 180 degrés, même avec une certaine limitation de la fonction de flexion complète, ce qui nécessitera davantage de physiothérapie pour pouvoir effectuer un travail intense, puisque les tâches quotidiennes, comme s'habiller et étudier, peuvent être effectuées sans difficulté.


