Patiente diagnostiquée à l'âge de 38 ans avec un carcinome canalaire infiltrant multifocal du sein gauche. Elle a été opérée dans notre établissement, un hôpital de deuxième niveau, avec une mastectomie radicale gauche modifiée selon un schéma de réduction, une lymphadénectomie axillaire homolatérale et une reconstruction immédiate avec un lambeau de latissimus dorsi et une prothèse anatomique texturée de 475 cm3 (modèle 20636 Polytech®, Polytech Healthand Aesthetics, Dieburg, Allemagne) en position rétromusculaire dans une poche formée par la jonction du muscle pectoral avec le latissimus dorsi. Une mammoplastie de réduction droite conçue selon le même modèle avec un pédicule inférieur pour le complexe mamelon-aréole a également été réalisée par souci de symétrie.

Comme traitement adjuvant postopératoire, elle a subi une chimiothérapie, comme prévu au moment du diagnostic du carcinome, et une radiothérapie car 3 ganglions axillaires métastatiques ont été trouvés pendant la chirurgie. Le patient a terminé la radiothérapie 8 mois après la chirurgie et 2 mois plus tard, les radiations reçues ont entraîné une radiodermatite sévère et un sérome spontané qui, après plusieurs tentatives de drainage, a conduit à l'explantation de la prothèse un an après la chirurgie initiale. Le diagnostic de conseil génétique a recommandé une mastectomie prophylactique à droite, considérée comme à haut risque car la biopsie de l'échantillon de réduction a montré une hyperplasie canalaire avec atypies.

En raison de l'impossibilité d'utiliser le lambeau de latissimus dorsi et des séquelles de la radiothérapie, après avoir évalué les possibilités de reconstruction, nous avons adressé le patient à un hôpital tertiaire car notre établissement de deuxième niveau n'est pas qualifié pour les techniques de microchirurgie vasculaire. L'indication était de réaliser une reconstruction mammaire avec un lambeau microchirurgical DIEP bilatéral. Un an après l'explantation, la mastectomie prophylactique indiquée du sein droit et la reconstruction microchirurgicale par lambeau DIEP bilatéral ont été réalisées. L'évolution, après une infection pulmonaire postopératoire ayant nécessité une admission en unité de soins intensifs, a été défavorable, et une nécrose totale des deux lambeaux DIEP est survenue.
Après un an et la stabilisation des cicatrices, nous avons évalué s'il y avait réellement une possibilité de reconstruction compte tenu de l'âge de la patiente et de la gravité des séquelles (radiodermite et adhérences cutanées à la cage thoracique). Nous avons décidé d'essayer d'améliorer la couverture cutanée par une autotransplantation de graisse afin de pouvoir supporter des expanseurs tissulaires à l'avenir et obtenir des seins de taille modérée.

Deux sessions de greffe de graisse autologue ont été réalisées à un intervalle de 6 mois et en ambulatoire. Lors de la première séance, la graisse a été prélevée dans l'abdomen et, après traitement par centrifugation, 240 cc de graisse autologue ont été injectés dans la région thoracique droite et 200 cc dans la région thoracique gauche. Lors de la deuxième séance, de la graisse a été prélevée dans les flancs et l'entrejambe et 160 cm3 ont été transférés dans le sein gauche. Nous avons obtenu une amélioration clinique en termes d'épaisseur des tissus, la libération des adhérences des tissus mous de la radiodermite thoracique gauche et, en même temps, nous avons obtenu une augmentation discrète du volume.

À 6 mois, nous avons décidé de placer des expanseurs tissulaires. Nous avons choisi des expanseurs tissulaires de forme anatomique (Mentor®, Johnson & Johnson, New Jersey, USA), 350cc. Dans l'hémithorax droit, l'expandeur a été implanté dans un plan rétropectoral sans aucune difficulté technique. Nous avions le problème supplémentaire de la précarité des tissus et de la radiodermite antérieure dans l'hémithorax gauche. Pour éviter l'extrusion, nous avons procédé à l'opération en suturant avec Vycril® 3/0 une feuille de matrice dermique Strattice® de 8 x 16 cm à partir d'un vestige fibreux trouvé à l'emplacement du bord inférieur du grand pectoral jusqu'au sillon sous-mammaire. Le rôle de la matrice était de protéger le pôle inférieur de l'expandeur qui était situé dans un plan subpectoral dans la partie supérieure et couvert par la feuille Strattice® dans la moitié inférieure. La période postopératoire s'est déroulée sans incident. Les séances de remplissage des expanseurs se sont déroulées normalement à partir de 2 semaines postopératoires. La quantité de remplissage par séance variait de 20 à 60cc par expandeur pour un volume total de 360cc réparti sur 7 séances et avec un intervalle moyen de 3 semaines. Il faut souligner la grande élasticité et la faible résistance à l'expansion du sein gauche, contrairement à ce que l'on attendait en raison de la radiothérapie précédente, de sorte qu'après 4 mois, le processus s'est achevé de manière satisfaisante.

A 5 mois, nous avons procédé au remplacement des expanseurs par des prothèses définitives de 380cc, anatomiques et texturées (Polytech® modèle 20737). Nous avons observé une intégration totale de la matrice dermique qui a contribué à l'épaississement des tissus mous.
Trois mois plus tard, compte tenu de l'évolution favorable de la patiente, sans signe de contracture capsulaire, nous avons reconstruit les mamelons avec des lambeaux locaux de fleur de Lys. Le lambeau du sein qui avait précédemment subi une radiothérapie a subi une nécrose partielle. Au moment de la rédaction de cet article, nous pratiquons la technique de micropigmentation pour l'aréole. Huit mois après la dernière intervention, la patiente est satisfaite du résultat et a pu se réinsérer pleinement dans sa vie sociale et professionnelle.


