Une femme de 44 ans avec des antécédents médicaux d'insuffisance rénale chronique sous hémodialyse depuis 2005. En avril 2010, elle a subi une transplantation rénale à partir d'un donneur cadavérique, après un traitement immunosuppresseur. Le quatrième jour postopératoire, le patient a présenté de la fièvre, une aggravation de son état général et des lésions érythémateuses sur le flanc droit, qui ont rapidement évolué avec l'apparition de phlyctènes et de nécroses cutanées. Le service de néphrologie a effectué une biopsie et une culture des lésions et a demandé la collaboration de notre service.

Compte tenu de la suspicion clinique de fasciite nécrosante, il a été décidé de mettre en place une antibiothérapie par voie intraveineuse (IV) et d'effectuer un débridement chirurgical immédiat jusqu'au plan musculaire, sans l'inclure, couvrant une zone d'environ 25 X 25 cm au niveau du flanc droit et de la cage thoracique. Nous avons adapté le traitement immunosuppresseur, en ne conservant que le Prograf (Tacrolimus) et en suspendant le Mycophénolate et la Dacortine, et nous avons commencé une antibiothérapie intraveineuse à large spectre avec la Ciprofloxacine (400 mg/12 heures), la Teicoplanine (400 mg/12 heures), la Clindamycine (600 mg/6 heures) et la Tobramycine (50 mg/12 heures). Les échantillons obtenus pour la culture étaient positifs pour Escherichia coli. Après le débridement, le traitement a commencé par une thérapie par pression négative avec le système VAC® pendant 13 jours à 125 mmHg et des cures toutes les 48 heures.

Une fois la zone à problème propre, granulée et exempte d'infection (13 jours après le débridement), elle a été recouverte de greffes de peau autologue d'épaisseur partielle, à nouveau associées à une thérapie VAC® avec un pansement Granofoam à 125 mmHg pendant 10 jours, avec un premier pansement le quatrième jour, puis toutes les 48 heures. Lors du premier traitement après la greffe, nous avons constaté que le greffon était bien fixé et ne présentait aucun signe de complications aiguës telles qu'un hématome ou une infection, ce qui nous a amenés à retirer le traitement antibiotique et à reprendre le traitement immunosuppresseur suspendu, conformément aux recommandations du service de néphrologie.

Après 24 jours d'hospitalisation, le patient est sorti de notre service et a continué sous un régime de pansements occlusifs ambulatoires utilisant de la tulgrase antibiotique et de la gaze imprégnée de povidone iodée. Le premier rendez-vous en chirurgie plastique ambulatoire a eu lieu 2 semaines après la sortie de l'hôpital (18 jours après la greffe), date à laquelle la zone à problème a été jugée guérie. A 6 mois, nous avons effectué un contrôle évolutif.

La combinaison thérapeutique d'antibiotiques par voie intraveineuse, la suppression de 2 des 3 immunosuppresseurs que prenait la patiente en raison de sa greffe de rein, le débridement chirurgical et la thérapie VAC® ont accéléré le processus de nettoyage et de contraction de la plaie, tout en aidant les greffes partielles de peau autologue à se mettre en place rapidement et complètement, et la patiente a bénéficié d'une couverture cutanée acceptable. On a proposé à la patiente la possibilité d'implanter deux expanseurs cutanés et de réaliser une reconstruction plus esthétique ultérieurement, mais la patiente a décliné l'offre car elle était satisfaite du résultat actuel.


