Un garçon de 9 ans s'est présenté après un accident de la route avec un défaut post-traumatique complexe du pied et de la cheville gauche comprenant une perte de substance de 7 x 10 cm avec exposition de la malléole tibiale, de l'astragale et de l'articulation sous-talienne, section du tendon tibial postérieur et du tendon du long fléchisseur des orteils et avulsion du nerf tibial et de l'artère tibiale postérieure avec un défaut de 5 cm. Le pied reste vascularisé par l'artère tibiale antérieure.

Après le débridement pertinent des tissus dévitalisés, la reconstruction du défaut a été envisagée 5 jours après le traumatisme, en réparant les tendons affectés, en reconstruisant le nerf tibial avec des greffes de nerf sural et en couvrant le défaut avec un lambeau de perforateur ALM. En préopératoire, un lambeau de 7 x 10 cm est conçu sur la cuisse gauche en fonction d'une perforation localisée au Doppler. Après une dissection sous-fasciale standard du lambeau suivant la description faite par Wei et al. (4), nous avons localisé une perforatrice à très long trajet intramusculaire et de petit diamètre ; il a alors été décidé d'explorer proximalement la branche transversale de l'artère circonflexe fémorale latérale (ACF) afin de rechercher une meilleure perforatrice. Une perforatrice de plus gros calibre est localisée à ce niveau et le lambeau est redessiné pour devenir un lambeau de perforation du TFL, en dessinant un îlot cutané plus proximal avec un centre au niveau de la nouvelle perforatrice ; le nerf fémorocutané latéral de la cuisse est inclus dans le lambeau pour assurer la sensation. Après réparation du nerf tibial avec 3 greffes de nerf sural de 5 cm chacune, le transfert et la fixation du lambeau sont effectués. Des anastomoses sont réalisées en termino-terminal sur l'artère tibiale postérieure et sur deux veines, une veine comitiale tibiale postérieure et la veine grande saphène. Le nerf fémorocutané latéral du lambeau est relié termino-latéralement à l'extrémité proximale du nerf tibial. Enfin, une fermeture directe du site donneur est effectuée. La durée totale de l'opération a été de 7 heures et 30 minutes. La période postopératoire s'est déroulée sans incident et le patient est sorti de l'hôpital 18 jours après l'opération.

Le programme de physiothérapie a débuté dès la première semaine postopératoire, avec un soutien partiel du pied (à l'aide de béquilles et d'une attelle de protection) un mois après l'opération et un soutien complet du pied pour la déambulation à 6 semaines. Quatre mois après l'intervention, le contour du pied était adéquat, permettant au patient de porter des chaussures normales, avec une amplitude de mobilité de la cheville de 45º de flexion plantaire et de 15º de flexion dorsale et une sensibilité protectrice (détectée avec le test du monofilament) de la plantaire et du lambeau.


