Nous présentons le cas d'un homme de 45 ans qui a présenté une douleur oculaire bilatérale, une photophobie intense et une baisse de l'acuité visuelle (AV). Quinze jours auparavant, on lui avait diagnostiqué une kératoconjonctivite, probablement adénovirale, et il était traité avec un collyre à la tobramycine (Tobrex, Alcon Cusi, Barcelone) et du chlorhydrate de cyclopentolate (Cicloplegic, Llorens, Barcelone). Il a signalé des démangeaisons, une photophobie et des rougeurs pendant 3 mois, concomitantes à une asthénie, une cachexie et une perte de poids de 16 kilogrammes (kg).
Ses antécédents personnels comprenaient une pancréatite alcoolique chronique, un diabète sucré non insulino-dépendant, le tabagisme et une cholécystostomie avec dérivation percutanée réalisée 11 mois auparavant. Les antécédents ophtalmologiques comprennent l'excision d'un ptérygion dans l'OD associé à une bêtathérapie 5 ans auparavant et une greffe lamellaire sclérocornéenne postérieure due à un traumatisme.
A l'examen, le patient présentait une VA (cd) de comptage des doigts à 3 mètres dans l'OD et une perception et une projection de la lumière dans l'OI. L'OD a montré une injection vasculaire intense, un œdème épithélial microkystique, une kératite ulcérative périphérique supérieure (PUC), un tyndall à 4 croix et des synéchies postérieures, avec une pression intraoculaire (PIO) de 16 mmHg et un fundus oculi (FO) non pertinent. L'IO montre une injection très sévère de vascularisation conjonctivale, ciliaire et épisclérale, un pannus à 360º, un ptérygion, un ulcère cornéen central avec nécrose stromale, un niveau d'hyphéma occupant la moitié de la chambre antérieure (CA) et des synéchies postérieures à 360º, avec une PIO de 26 mmHg et une FO inexplicable. La sensibilité cornéenne est normale dans les deux yeux (AO).
Il a été admis à l'hôpital pour commencer une étude et un traitement à base de prednisone orale 1 mg/kg/jour (Dacortin 30 mg, Merck, Barcelone), doxycycline orale 100 mg/12 h (Vibracina 100, Pfizer, Madrid), atropine collyre 1%/8 h (Atropine 1%, Alcon Cusí), tobramycine et dexaméthasone/4 h (Tobradex, Alcon Cusí) et carmellose sodique 0,5/h (Viscofresh 0,5%, Allergan, Madrid).
Sept jours plus tard, l'hyphéma a disparu, mais un niveau d'hypopion est apparu dans l'IO. On a donc associé des collyres de vancomycine à une concentration de 50 mg/ml/h (Diatracin injectable 500 mg, Lilly et Dista, Madrid), et de gentamicine 14 mg/ml/h (Gevramycin 40 mg injectable, Schering-Plough, Madrid), avec des cultures cornéennes négatives pour les bactéries, les champignons, les virus et les parasites. Une DO d'excision de la conjonctive supérieure à visée diagnostique et thérapeutique a permis d'exclure des lésions vasculaires ou la présence du virus de l'herpès simplex (HSV 1 et 2) par immunohistochimie, montrant une acanthose intense et une absence de cellules gobelets.
L'examen systémique a permis d'exclure tout signe d'atteinte rhumatismale, avec une sérologie négative pour les maladies infectieuses et les marqueurs de maladies rhumatismales et de vasculite, à l'exception d'une protéine C-réactive et d'une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevées. Les tests de laboratoire ont révélé une anémie macrocytaire et hypochrome, un schéma de malnutrition lipoprotéique sévère, une hyperglycémie et des enzymes hépatiques élevées. Les études de malabsorption ont révélé une légère malabsorption et une diminution des vitamines liposolubles [vitamine A : 0,24 mg/ml (microgrammes/millilitre) (N:0,4-0,8)], et des protéines porteuses de la vitamine A [protéine de liaison du rétinol (RBP) et préalbumine].
La radiographie du thorax, la tomographie crânienne et thoraco-abdominale étaient normales. Le scanner orbital a montré un épaississement de la muqueuse du sinus maxillaire droit avec un examen ORL normal. L'échographie oculaire a exclu toute implication vitréo-rétinienne de l'IO.
Un diagnostic de malnutrition calorique et protéique avec carence en vitamine A a été posé, et un traitement a été mis en place avec un régime hyperprotéiné et hypercalorique sans sucre, des enzymes pancréatiques et des vitamines par voie orale.
L'évolution a été favorable, avec une résolution de l'image AO après 2 mois et une VA de 1 OD et de cd à 1 m OI. L'OI présente un leucome central limité inférieurement par une kératopathie lipidique et des synéchies postérieures, qui empêchent encore de voir le FO.


