Une femme de 51 ans, sans antécédents, a été admise pour un accident vasculaire cérébral avec dysnomie et parésie droite, avec de multiples foyers ischémiques démontrés par le scanner et l'imagerie par résonance magnétique, suggérant une origine embolique.
A l'admission, il était afébrile, avec une tension artérielle de 120/60 mmHg, et à l'examen neurologique, il présentait une fluidité verbale réduite avec de fréquentes paraphasies, un déficit moteur brachio-crural droit et une réponse plantaire droite indifférente. L'examen systémique était normal, à l'exception de pétéchies dans la région tibiale du membre inférieur droit et d'hémorragies en éclats dans plusieurs doigts des deux mains.
Les tests de laboratoire étaient normaux, à l'exception d'une augmentation des réactifs de phase aiguë. L'électrocardiogramme, le Doppler transcrânien, le Doppler carotidien continu et l'examen du fond d'œil étaient normaux. L'échographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne a montré un foramen ovale patent, un prolapsus mitral et une verrue de 15 mm sur le feuillet postérieur de la valve mitrale avec une légère insuffisance mitrale (IM). Avec la suspicion d'une endocardite bactérienne subaiguë, un traitement antibiotique empirique a été commencé avec de la Vancomycine et de la Gentamicine après la réalisation d'hémocultures, la patiente étant afébrile, situation dans laquelle elle est restée pendant l'admission.
La radiographie du thorax a montré un nodule dans le lobe inférieur gauche (LII) qui a été confirmé ultérieurement par le scanner comme une masse de 3,5 centimètres dans le LII, des nodules satellites, une lymphadénopathie controlatérale et une lymphangite carcinomateuse évoquant un processus néoplasique.
Sept jours après le début du traitement antibiotique, après avoir pris connaissance des résultats négatifs des cultures, une échocardiographie de contrôle a été réalisée, au cours de laquelle on a observé l'apparition d'une nouvelle verrue (5,7 mm) et une diminution de la taille de la verrue précédente (9,1 mm). De nouvelles hémocultures ont été réalisées afin d'insister sur le diagnostic différentiel de l'endocardite avec des cultures négatives (HACEK, champignons) et des sérologies pour Legionella, Bartonella, Coxiella, Chlamydiae, Mycoplasma, etc.
Le huitième jour après le début du traitement, elle a présenté une douleur non spécifique dans l'hypocondre gauche, et une échographie abdominale a été réalisée avec une suspicion d'embolie splénique, mais aucune pathologie n'a été trouvée.
Le 9ème jour, il a présenté un tableau syncopal dans le cadre d'un accident ischémique transitoire (faiblesse transitoire du membre supérieur gauche).
Le 11ème jour, il a présenté une détérioration clinique significative due à des symptômes ictaux avec une implication totale de la circulation antérieure de l'artère cérébrale moyenne gauche (aphasie globale, inattention visuelle et hémiplégie droite). L'échocardiogramme de contrôle a montré une progression des lésions précédentes et une nouvelle verrue du côté auriculaire de la valve mitrale.
Compte tenu de la mauvaise évolution clinique et échocardiographique, un diagnostic d'ETNB a été posé et une biopsie de la masse pulmonaire a été réalisée, celle-ci étant un adénocarcinome. Un traitement par héparine intraveineuse (IV) a été instauré en raison de l'association de l'ETNB et de l'hypercoagulabilité, et le début d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) a été observé, avec une augmentation du fibrinogène et du PDF
Les études d'hypercoagulabilité, la cryoglobulinémie, les antiphospholipides, les marqueurs du VIH, du VHB, du VHC et de l'ANA étaient négatifs, tout comme les 12 échantillons d'hémoculture et les diverses sérologies mentionnées ci-dessus.
L'âge, le sexe de la patiente et la présence de marqueurs tumoraux élevés CA 12.5 et CA 15.3 nous ont amenés à rechercher un adénocarcinome primaire dans le sein et l'ovaire, mais sans résultat.
Il n'y a pas eu d'amélioration clinique et une aggravation radiologique malgré le traitement par héparine i.v..
Le patient a été diagnostiqué avec un adénocarcinome du poumon de stade IV avec des phénomènes emboligènes dans un contexte de paranéoplasie. La situation du patient avec un PS4 contre-indiquait tout traitement de chimiothérapie à visée palliative, n'étant que subsidiaire à un traitement symptomatique palliatif. Dans ce contexte, le patient a été transféré à l'unité de soins palliatifs.


