Il s'agit d'une femme de 76 ans qui a été admise dans le service de chirurgie vasculaire pour un syndrome postphlébitique. Pendant son séjour dans le service, elle a présenté une détérioration clinique et a été transférée aux soins intensifs le 10/5/03 avec une septicémie grave.
Ses antécédents comprenaient une hypertension artérielle, une obésité, une arthrose et la résection d'un adénome tubulaire du côlon. En août 2000, il a subi une cholécystectomie pour une cholécystite lithiasique avec un important plastron inflammatoire subhépatique qui a nécessité une résection subtotale de la vésicule biliaire. À l'admission, il a développé une TVP de l'IBD avec une PTE subséquente et une fibrillation auriculaire, commençant un traitement par amiodarone et dicoumarine. Au cours du dernier mois, il a été suivi en soins ambulatoires en raison de symptômes digestifs non spécifiques, avec une GGT et une FA élevées observées dans le contrôle analytique.
À l'examen aux soins intensifs, elle était stuporeuse, ictérique et présentait une hypotension artérielle. La saturation en O2 a été préservée avec un masque. Auscultation cardiaque rythmique à 80 bpm, sans murmure. L'auscultation pulmonaire était normale. L'abdomen était globuleux, douloureux à la palpation dans l'hémiabdomen droit, bien que sans signe d'irritation péritonéale et la MCI montrait une bonne évolution de sa thrombose.
Les tests de laboratoire ont montré une leucocytose (37 000/mm3) avec neutrophilie, urée 1,83 g/l, créatinine 4,2 mg/dl bilirubine totale 8,6 mg/dl, avec une fraction directe de 5,7 mg/dl, AST 312 U/l, ALT 106 U/l, GGT 416 U/l. Le diagnostic de septicémie d'origine biliaire ayant été posé, le traitement a commencé par une fluidothérapie, de la dopamine et une antibiothérapie empirique à base de pipéracilline/tazobactam, obtenant une bonne réponse initiale.
Examens complémentaires effectués : tomodensitométrie de l'abdomen (11/5/03) montrant de multiples images hypodenses dans le parenchyme hépatique suggérant des abcès. Echocardiographie transthoracique et transoesophagienne, qui a confirmé l'existence d'une endocardite au niveau de la sous-valvule mitrale entraînant une insuffisance de grade II. Suite à ce constat, la vancomycine et la gentamicine ont été ajoutées au traitement antibiotique. FNA d'une lésion hépatique. L'ERCP n'a pas montré de dilatation des voies biliaires, bien qu'une papillotomie ait été effectuée pour assurer le drainage biliaire. L'évolution ultérieure a été défavorable avec l'établissement d'un SDMB réfractaire et d'un exitus 96 heures après l'admission aux soins intensifs.
Nous avons demandé une autopsie, qui a révélé un cholangiocarcinome multicentrique, avec de multiples nodules dans tout l'organe, une extension locale au lit de la vésicule biliaire et aux canaux biliaires extra-hépatiques, des métastases régionales aux ganglions lymphatiques du hile hépatique et des métastases à distance, manifestées par des foyers microscopiques dans le poumon.

Il y avait également une nécrose intratumorale étendue avec surinfection par Enterobacter cloacae, également isolé dans le sang et dans l'échantillon FNA, ce qui nous amène à supposer que c'était le germe responsable du tableau septique.


