Une femme de 76 ans, ayant des antécédents de cardiopathie ischémique, a reçu un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séronégative en 1992 en raison d'une polyarthrite chronique, symétrique et érosive qui remplissait cinq des critères de l'American College of Rheumatology. La chloroquine et le méthotrexate parentéral avaient été utilisés comme médicaments de fond. En 2000, elle a subi une arthroplastie totale du genou droit avec un résultat satisfaisant. En 2002, elle a développé une anémie normocytaire, une fatigue, une neuropathie périphérique sensorimotrice et une splénomégalie. Une étude hématologique a révélé un composant IgM monoclonal de 3,1 g/dl et, après une biopsie de la moelle osseuse, on a diagnostiqué une macroglobulinémie de Waldenström. Le patient étant resté stable et oligosymptomatique avec de faibles doses de prednisone (7,5 mg/jour) et de méthotrexate oral (7,5 mg/semaine), le service d'hématologie a décidé de maintenir une attitude attentiste, en reportant le traitement par agents alkylants ou analogues nucléosidiques.
Au cours des trois premiers jours d'août 2005, il a présenté une diarrhée fébrile autolimitée. Après une semaine d'amélioration, il a commencé à avoir de la fièvre, des douleurs, un gonflement et une limitation progressive de la mobilité du genou droit, symptômes qui ont persisté et ont conduit à une consultation et une admission dans notre centre le 25 août.
L'examen a révélé une température axillaire de 37,5 ºC, un gonflement et un épanchement sous tension du genou droit, une hypoesthésie parcellaire des membres inférieurs et une abolition des réflexes d'Achille. L'arthrocentèse a révélé un liquide purulent de couleur crème avec 75 000 leucocytes/mm3 (> 95 % de polymorphonucléaires). La coloration de Gram n'a pas permis de visualiser les micro-organismes, mais les cultures aérobies ont permis de retrouver un L. monocytogenes sensible à la pénicilline, à l'ampicilline, au cotrimoxazole et à la rifampicine. L'ESR était de 120 mm/1 heure. Protéine C-réactive : 51,7 mg/l. La NFS a montré 6,5 x 109 leucocytes/L (47 % de neutrophiles, 25 % de lymphocytes, 14 % de monocytes), Hb : 99 g/L, hématocrite : 28,7 L/L, plaquettes : 442 x 109/L. Taux d'immunoglobulines : IgA (25 mg/dl), IgG (405 mg/dl), IgM (2300 mg/dl ; VN < 230) ; chaînes légères : lambda (44 mg/dl ; VN : 90-210), kappa (276 mg/dl ; VN 170-370). Les paramètres suivants étaient normaux ou négatifs : biochimie (glucose, créatinine, urée, cholestérol total, triglycérides, lacticodéshydrogénase, créatinine kinase, transaminases, bilirubine, phosphatase alcaline, gamma-glutamyltranspeptidase, calcium, phosphore, sodium, potassium et chlorure), analyse d'urine, sérologie de Salmonella, Shigella et Yersinia, dosage du complément (C3 et C4) et anticorps antinucléaires. Le facteur rhumatoïde par le latex était de 54 UI/ml.
La radiographie du thorax n'a montré aucune anomalie. La radiographie du genou droit a montré des radiotransparences périprothétiques. L'échographie abdominale a montré des signes de stéatose hépatique et une légère splénomégalie. En plus du drainage et du lavage salin de l'articulation, 2 g d'ampicilline toutes les 6 h et de la gentamicine (3 mg/kg/8 heures ; en maintenant une concentration entre 4 et 9 mg/ml) ont été administrés par voie intraveineuse pendant 5 semaines. Au moment de la rédaction de cette note clinique, trois mois après sa sortie de l'hôpital, le patient évolue favorablement et reçoit un traitement par co-trimoxazole et rifampicine, qui sera poursuivi pendant 6 mois au total.


