Homme de 60 ans, fumeur de 20 cigarettes/jour, BPCO (type bronchite chronique). Hernies discales L4-L5-S1-S2 opérées, lithiase biliaire avec schéma de cholestase. Adénocarcinome gastrique (T3N1M0, IIIa) opéré 4 ans auparavant par gastrectomie totale + splénectomie + pancréatectomie distale + anastomose oesophago-jéjunale et jéjuno-jéjunale Roux-en-Y, sans chimiothérapie ni radiothérapie ultérieures. Epigastralgie et diarrhée fréquente associées à une anémie mégaloblastique secondaire à une malabsorption. Depuis 4 mois, elle était traitée à la phénytoïne pour des crises d'épilepsie. Le suivi effectué par le service d'oncologie n'a révélé aucun signe de récidive tumorale, bien qu'elle ait été traitée de façon chronique à la dexaméthasone.
Elle a été admise en raison d'une diarrhée accrue et d'une fièvre de 38ºC, avec des lésions cutanées sur les membres inférieurs décrites comme pustuleuses et vésiculeuses, et des signes de consolidation pneumonique dans la base D confirmés par radiographie. La fièvre et la condensation pneumonique ont disparu après un traitement par lévofloxacine pendant deux semaines. Les douleurs abdominales, la diarrhée et les troubles du rythme cardiaque ont également disparu après le traitement par la digitaline, mais la faiblesse des membres inférieurs et les lésions cutanées ont persisté, s'étendant sur les jambes, les bras, les mains et le dos, principalement érythémateuses, certaines avec des vésicules en surface qui, lorsqu'elles se rompent, laissent un centre nécrotique.
Ni les techniques d'imagerie réalisées (scanner du crâne, du thorax et de l'abdomen et scintigraphie osseuse) ni l'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse n'ont révélé de lésions métastatiques ou d'infiltration tumorale. L'IRM de la colonne vertébrale a révélé une ostéomalacie ; une diminution des taux de 25-OH-D a été observée. Cette ostéomalacie pourrait s'expliquer par une malabsorption intestinale de la vitamine D, une insuffisance pancréatique ou un traitement par anticonvulsivants, trois circonstances survenues simultanément chez ce patient. L'hémoculture, l'urinoculture et la coproculture se sont révélées négatives, tout comme les sérologies VIH et CMV.
Pour le diagnostic des lésions dermatologiques, des échantillons ont été prélevés pour la pathologie et la microbiologie. La biopsie a révélé la présence de cellules avec des inclusions de corps étrangers évoquant une maladie maligne ou une dermatophytose. L'examen microbiologique a confirmé la dermatophytose, avec l'isolement de Trichophyton mentagrophytes dans la culture de l'échantillon prélevé sur les lésions des mains, et d'Alternaria sp dans la culture de l'échantillon prélevé sur une lésion de la jambe. Un traitement à base d'itraconazole par voie orale a été mis en place avec une très bonne réponse clinique et le patient a pu quitter l'hôpital quelques jours plus tard, bien qu'il soit suivi par les services de dermatologie et de médecine interne.


