Le patient était un homme de 27 ans, qui avait souffert d'une pneumonie dans son enfance et qui était non fumeur et non-fumeur. On lui a diagnostiqué un asthme bronchique extrinsèque et une rhinoconjonctivite allergique avec hypersensibilité aux graminées et aux oliviers. Il avait besoin de corticostéroïdes inhalés de façon sporadique. Après un effort physique important (il était costalero dans une procession lors d'un festival local et avait très peu dormi) au cours de l'été 2003, il a commencé à ressentir une douleur dans l'hémithorax droit qui irradiait parfois vers le membre supérieur droit et augmentait avec la respiration profonde. Par la suite, il a développé une fièvre et une sensation de dyspnée, pour lesquelles il s'est rendu au service des urgences de l'hôpital. L'examen clinique à l'admission a révélé un mauvais état général et une lésion en phase cicatricielle sur la paroi abdominale qui pourrait correspondre à un furoncle. Le murmure vésiculaire a diminué à la base droite. Les examens cardiaques et neurologiques étaient normaux. Il n'y avait pas d'organomégalie.
Il y avait une leucocytose (de 12 000/mm3 à 18 700/mm3) avec une neutrophilie, le reste des paramètres hématologiques étant dans les limites normales. Il n'y avait pas d'éosinophilie. La créatinine a augmenté pendant l'admission à 1,6 mg/dl et l'urée à 61 mg/dl. Les autres valeurs biochimiques étaient : bilirubine totale : 2,19 mg/dl, fraction directe : 1,33 mg/dl, LDH : 687 UI/l, GOT : 61 UI/l ; GPT : 111 UI/l, GGT : 521 UI/l, phosphatase alcaline 509 UI/l. La vitesse de sédimentation a atteint 71 mm au cours de la première heure. Les sérologies pour le VIH et les virus de l'hépatite B et C étaient négatives. Des hémocultures en série ont été réalisées et étaient positives pour le Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline.
L'échocardiographie transthoracique a montré des images normales sans épanchement péricardique. Dix jours après l'admission, une lésion chaude et érythémateuse est apparue dans la région parasternale droite, qui a disparu à la digitopression et mesurait environ 5 x 5 cm. Un fluide a été aspiré de la lésion, dont la culture était également positive pour S. aureus sensible à la méthicilline. L'échographie de l'abdomen était normale. Le scanner thoracique a montré un épanchement pleural gauche avec une proéminence interstitielle. Il y avait trois petites images nodulaires dans le lobe supérieur droit, le lobe supérieur gauche et une autre image sous-pleurale de moins d'un centimètre de taille compatible avec de petits abcès staphylococciques (Fig. 1). Le scanner de l'abdomen était normal, sans présence d'adénopathie ou de liquide dans la cavité libre. La scintigraphie osseuse a montré une activité ostéogénique intensément accrue au niveau de l'articulation sternale, compatible avec une arthrite à ce niveau. Une IRM du sternum a été réalisée. Il y avait une prise de gadolinium à l'articulation du manubrium avec le corps du sternum, s'étendant au milieu du manubrium et au tiers proximal du corps du sternum, avec un élargissement et une prise dans les tissus mous adjacents, antérieurs et postérieurs. Ces résultats étaient compatibles avec une arthrite à ce niveau et hautement suggestifs d'une ostéomyélite. Il n'y avait aucun signe de destruction osseuse. L'évolution clinique a été bonne avec un traitement antibiotique composé de cloxacilline intraveineuse (IV) pendant 15 jours à une dose de 2 g/6 heures et de gentamicine IV pendant 7 jours à une dose de 5 mg/kg/24 heures. Il n'a pas eu besoin de soins intensifs à aucun moment de son évolution. Ensuite, un traitement oral à base de rifampicine (dose de 600 mg/24 h) et de lévofloxacine (dose de 500 mg, toutes les 24 h) a été poursuivi pendant deux mois. La lésion dermique parasternale a mis cinq semaines à disparaître. Pour exclure une immunodéficience primaire, le patient a subi un test de dépistage dont les résultats ont été les suivants : taux de complément, sous-populations et marqueurs lymphocytaires, capacité d'oxydation des granulocytes et fonction lymphocytaire (cette dernière avec l'expression des marqueurs d'activation en réponse à différents stimuli) normaux. Niveaux de protection pour les IgG spécifiques contre l'anatoxine tétanique, Haemophilus By pneumococcal capsular polysaccharide. Taux légèrement élevés d'IgE et d'IgG4 avec normalité des autres immunoglobulines et sous-classes d'IgG (IgE = 170 UI/l, plage normale : 0-100 UI/l ; Ig G4 = 3 910 mg/l, plage normale : 80-1 400 mg/l). Les titres d'isohémagglutinine n'ont pas pu être évalués en raison du manque d'échantillons. Cette étude a été réalisée lorsque le patient est sorti de l'hôpital et deux mois après le début de la maladie.


