Le contexte : Homme de 45 ans ayant des antécédents d'alcoolisme chronique accompagné d'une pancréatite chronique et d'un diabète sucré insulinodépendant, présentant un apport alimentaire très faible. Il a été admis à l'hôpital à plusieurs reprises pour des poussées de sa pancréatite chronique. En 2002, il a subi une intervention chirurgicale pour enlever un pseudo-kyste pancréatique qui s'est compliqué et s'est terminé par une cystogastrostomie qui s'est résolue favorablement. En février 2003, il a été admis à nouveau pour une cholécystite emphysémateuse avec un abcès périvésiculaire compliqué et une cholécystostomie a été réalisée avec un tube de Pezzer pour effectuer une cholécystectomie dans une seconde intervention. Il est sorti de l'hôpital avec un drainage d'environ 500 ml par le tube de cholécystostomie. En novembre 2003, elle s'est rendue au bloc opératoire pour un examen qualitatif des selles, qui a révélé une augmentation des graisses et des débris alimentaires, une odeur nauséabonde et une consistance pâteuse. Aucun traitement n'a été prescrit.
Maladie actuelle : En février 2004, elle s'est présentée au service des urgences avec une histoire de trois mois de douleur bilatérale aux yeux, de rougeur, de démangeaison, de photophobie et d'acuité visuelle réduite. Elle a été admise au service d'ophtalmologie pour étude et traitement. L'examen ophtalmologique a révélé une kératite ulcérative périphérique et une acuité visuelle inférieure à 10 % dans l'œil droit. Dans l'œil gauche, il y avait un ulcère cornéen central avec nécrose stromale et hyphéma, et elle n'avait qu'une perception de la lumière. Les tests d'imagerie étaient négatifs. Les cultures cornéennes étaient négatives. Les examens d'ORL, de digestion et de rhumatologie n'étaient pas significatifs. Le patient a été adressé à l'unité de nutrition pour une perte de poids de 16 kg au cours des 6 derniers mois. Le bilan nutritionnel a révélé une malnutrition calorique sévère et protéique légère, un poids de 52 kg avec un IMC de 18,2 et une perte de 23 % de son poids habituel au cours des 6 derniers mois, un pli tricipital de 5, 2 mm (42 % du 50e percentile pour son âge et son sexe), circonférence musculaire du bras de 18,3 (74 % du 50e percentile pour son âge et son sexe), hypoprotéinémie avec une albumine de 2,42 g/dl et une protéine de transport du rétinol de 1,5 mg/dl (valeur de référence : 3,5-7,5 mg/dl), un déficit sévère en vitamines liposolubles, notamment en vitamine A (Vitamine A : 0,24 ng/ml. Valeur de référence : 0,4-0,8) et de la vitamine D (Vitamine D : 0, non détectable dans le sang. Valeur de référence : 15-100 ng/ml). Les deux vitamines du complexe B, la vitamine C et le zinc étaient normaux. L'étude de 24 heures sur la malabsorption dans les selles a montré la présence d'une malabsorption légère (azote : 2,5 g, graisses fécales 6,3 g et sucres fécaux 3,8 g), cependant lorsque ce dernier échantillon de selles a été collecté, le patient était déjà sous traitement avec Pancrease®.
Traitement : le régime alimentaire du patient a été complété par des formules hyperprotéinées et hypercaloriques spéciales pour diabétiques (Resource diabet® 2 shakes par jour), les vitamines déficientes ont été administrées par voie orale (Natecal D® 2 comprimés par jour, Auxin A+E 2 comprimés par jour), et des enzymes pancréatiques ont été ajoutées (Pancrease® 2-0-2).
L'évolution : En avril 2004, une cholécystectomie a été réalisée et la cholécystostomie a été fermée. Nous avons évalué le patient 3 mois plus tard et il avait un IMC de 20, l'anémie avait disparu et les problèmes ophtalmologiques avaient évolué favorablement. Les ulcères cornéens ont guéri et l'acuité visuelle a presque complètement récupéré (œil droit 100% et œil gauche compte doigts (tableau I).

