Une femme de 58 ans avec une histoire personnelle de syndrome dépressif et de sténose du canal lombaire. Diagnostic de spondylarthrite ankylosante B27-positive en 2005 et traitement à l'adalimumab depuis 2008. Avant de commencer le traitement, un test cutané à la tuberculine positif a nécessité une prophylaxie à l'isoniazide pendant neuf mois. Ses médicaments réguliers comprenaient des anti-inflammatoires non stéroïdiens, du tramadol, des antidépresseurs et des inhibiteurs de la pompe à protons.
Au cours d'un examen rhumatologique de routine, une détérioration significative de sa fonction rénale a été constatée et il lui a été demandé de subir un examen néphrologique. Le patient était asymptomatique. Lors de l'examen physique initial, il n'y avait pas d'œdème, pas de lymphadénopathie latéro-cervicale ou rétro-auriculaire palpable et l'auscultation cardio-pulmonaire était normale.
Au vu des résultats analytiques, une échographie rénale a été réalisée, montrant des reins mesurant respectivement 10 et 12 cm, avec une bonne différenciation corticomédullaire. Il n'y avait aucun signe de lithiase rénale ou de dilatation pyélocalicielle. Les lésions hypodenses de la rate ont suggéré une possible atteinte lymphomateuse, et le patient a été admis pour des examens complémentaires.

La tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne a montré de multiples nodules pulmonaires (principalement dans les lobes supérieurs avec un schéma péri-bronchovasculaire) et des adénopathies médiastinales. Aucune lésion splénique n'a été observée.
Une adénopathie cervicale a été biopsiée, montrant une inflammation épithélioïde granulomateuse avec une nécrose caséeuse étendue. La coloration de Ziehl-Nielsen a montré peu de bacilles.

Au vu de ces résultats, il a été décidé de réaliser une fibrobronchoscopie, au cours de laquelle aucune lésion macroscopique n'a été observée dans les voies respiratoires. Le lavage bronchoalvéolaire a montré un nombre modéré de lymphocytes, le lavage bronchique était négatif et une aspiration transbronchique à l'aiguille fine d'une adénopathie médiastinale a identifié l'existence de granulomes. La coloration de Ziehl a été initialement rapportée comme négative, une seconde observation révélant un seul bacille acido-fast. Après une fibrobronchoscopie, un test de libération d'interféron gamma pour la tuberculose (quantiFERON) a été effectué et s'est révélé positif. Sur la base de ces tests, il a été décidé de commencer un traitement antituberculeux.
Dans le cadre du bilan néphrologique, les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA), les anticorps anti-ADN et anti-membrane basaleglomérulaire étaient négatifs. La sérologie virale était négative pour le virus de l'immunodéficience humaine et les virus de l'hépatite B et C. Le complément était normal. L'analyse des urines a d'abord montré un indice de microalbuminurie/créatininurie de 261,9 mg/g et une protéinurie/créatininurie de 1,1 sans syndrome néphrotique. Le seul résultat notable du protéinogramme était un pic d'IgM monoclonal, avec une concentration sérique de 305 mg/dl et une concentration de chaînes légères urinaires négative.
Au cours de son évolution dans le service, la patiente a présenté une hypertension artérielle soutenue sans aucun signe de surcharge hydrique ou d'autres symptômes notables.
Compte tenu des constatations cliniques (insuffisance rénale sévère), radiologiques (reins de taille et d'échostructure normales) et analytiques (anémie, protéinurie et microhématurie), une biopsie rénale a été réalisée dans laquelle on a détecté une inflammation interstitielle aux dépens des lymphocytes, accompagnée d'histiocytes qui, à différents moments, ont formé des granulomes. Des cellules géantes multinucléées de type Langhans étaient présentes dans l'un d'entre eux. Les glomérules étaient normaux. Dans les tubules, la lumière était occupée par du matériel granulaire et un aplatissement de l'épithélium. Aucun micro-organisme n'a été observé dans les colorations PAS et Ziehl-Nielsen.

Après la biopsie rénale, le patient est sorti de l'hôpital sous traitement par prednisone à la dose de 40 mg/jour, érythropoïétine et traitement antituberculeux complet (rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide).
Le patient a évolué vers une amélioration lente mais progressive de sa fonction rénale. Elle a persisté avec une anémie et des besoins élevés en érythropoïétine, une hypertension traitée par deux médicaments et une hyperuricémie résolue par l'allopurinol.


