Homme célibataire de 44 ans, vivant avec sa mère et travaillant dans un emploi protégé. Diagnostic de schizophrénie résiduelle (F20.5, CIM-10) (11) en suivi dans son Centre de santé mentale et avec un traitement psychopharmacologique avec 400 mg d'amisulpi-ride, 10 mg d'olanzapine et 10 mg de diazépam. Consommation non quotidienne mais soutenue de tramadol, de cannabis, d'alcool et de cocaïne. Comme antécédents somatiques, il a des difficultés à marcher, il marche avec une béquille, conséquence d'un polytraumatisme après une précipitation dans le contexte d'un épisode psychotique il y a 14 ans.
Le patient a été trouvé inconscient à son domicile par sa mère, ne réagissant pas aux stimuli et incapable de dire depuis combien de temps il était dans cet état. Auto-intoxication avec une quantité indéterminée de tramadol, benzodiazépines, alcool et cocaïne. Il a été admis dans l'unité de soins intensifs pendant 6 jours. Les complications comprenaient une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et un processus pneumonique. Scanner crânien normal. Stabilisation et transfert dans le service de médecine interne, une semaine après l'admission, dépassement somatique de l'épisode.
Transfert au département de psychiatrie, admission volontaire. Pendant les cinq premiers jours de son admission dans l'unité de psychiatrie, le patient est resté stable sur le plan psychopathologique. Pas de décompensation psychotique, critique de l'épisode qu'il définit comme un "high" et dont il déclare ne pas se souvenir des conditions spécifiques mais se souvenir d'une discussion antérieure avec sa mère. Adapté aux rythmes de l'unité, participe aux activités d'ergothérapie. Euthymique, dans le cadre de la défectuosité antérieure, plans concrets pour l'avenir, sorties avec la famille avec réponse adéquate, possibilité de sortie et suivi dans son Centre de Santé Mentale.
Cependant, après ces premiers jours asymptomatiques, le patient a commencé à présenter progressivement des épisodes de désorientation temporo-spatiale accompagnés d'une bradypsychie marquée, d'une ataxie (passage de la béquille au déambulateur) et d'un ralentissement moteur généralisé. Défaillances mnésiques accompagnées d'un effort de mémoire, d'aphasie et d'apraxie. Cependant, le patient est calme et placide. Pas d'anxiété, sommeil soutenu. Aucun changement dans le traitement psychiatrique précédent.
Malgré l'insistance de la famille à mettre en évidence "une rupture psychotique" (...) le tableau s'inscrit dans le cadre d'une détérioration cognitive des caractéristiques corticales avec une altération marquée du système attentionnel, des fonctions exécutives, de la mémoire et des fonctions linguistiques. L'EEG a montré une lénification marquée et une atténuation diffuse du rythme de fond. Après évaluation par la médecine interne et la neurologie, elle a été transférée au service de neurologie.
L'IRM crânienne initiale a montré un schéma de leucodystrophie diffuse supratentorielle, à prédominance fronto-pariétale, hyperintense en T2 et avec une discrète composante de restriction dans les séquences de diffusion. (IRM-T2, image 1 ; IRM-T2-FLAIR, image 2).

Dix jours plus tard, par rapport à l'IRM précédente, une plus grande altération du signal a été observée dans les séquences de diffusion avec une progression de l'image en T2 et T2-FLAIR au niveau pariéto-occipital bilatéral et une régression en T2-FLAIR dans les pôles frontal et temporal.
Au cours des vingt jours d'admission dans le service de neurologie, aucun symptôme infectieux ni aucune altération analytique n'ont été observés et les tests de sérologie et d'anticorps étaient normaux. Il a été conclu que les altérations cliniques et de neuroimagerie étaient compatibles avec une encéphalopathie hypoxique tardive, laissant planer le doute sur la possibilité de lésions leucodystrophiques antérieures dans la substance blanche. Cependant, il n'y avait pas d'antécédents familiaux intéressants et il n'y avait pas d'antécédents suggérant la présence d'une leucodystrophie. Pendant son séjour en neurologie, le patient s'est lentement amélioré spontanément, en maintenant le traitement psychiatrique précédent. Lors de son admission, il ne pouvait marcher qu'avec un déambulateur et avait besoin d'être guidé. À sa sortie de l'hôpital, il peut se déplacer sans difficulté avec des cannes, il est capable de jeter des pièces dans la machine à café, sa bradypsychie et sa mémoire se sont nettement améliorées, mais il a encore des moments de désorientation. Il fréquente quotidiennement le service de réadaptation.


