Il s'agit d'une patiente de 18 ans, diagnostiquée (DSM-IV-TR) avec une phobie sociale et un trouble de la personnalité dépendante, adressée par le service de santé mentale pour enfants et adolescents (CSMIJ) pour un suivi dans le service pour adultes, qui vient accompagnée de sa mère.
Elle est l'aînée de deux sœurs. Parents séparés. Vit avec sa mère et sa sœur. Pendant son enfance, elle présente un déficit d'attention et de mauvais résultats scolaires, sans redoublement. Elle étudie actuellement un module supérieur et travaille dans l'entreprise familiale. Antécédents médicaux intéressants : retard de croissance isolé ayant nécessité un traitement par hormone de croissance (GH) de l'âge de 12 à 17 ans. Intolérance au fructose associée à des saignements digestifs et à une intolérance au lactose. Dans l'enfance, un examen génétique a été effectué, et aucune altération génétique, ni numérique ni structurelle, n'a été observée. Elle nie l'utilisation de substances toxiques. Parmi les antécédents psychiatriques familiaux, la mère évoque des symptômes anxieux de longue date. Le père est décrit comme une personne solitaire, introvertie et "sans émotions", caractéristiques que l'on retrouve chez plusieurs parents de la lignée paternelle. Du point de vue psychiatrique, le patient est entré en contact avec le CSMIJ à l'âge de 14 ans, avec un diagnostic de phobie sociale. À l'âge de 17 ans, elle a été admise à l'hôpital de jour pendant 2 mois en raison de difficultés de socialisation, d'absentéisme scolaire et d'une grande dépendance à l'égard de l'environnement familial. L'orientation diagnostique était une phobie sociale et un trouble de la personnalité dépendante (selon l'évolution) qui, après la sortie, a évolué vers une amélioration partielle. Parmi les traits de personnalité pré-morbides, elle présente un degré élevé d'introversion. Sa mère la décrit comme une enfant isolée, "différente", avec peu d'intérêt social.
L'examen initial a révélé un contact distant, un langage non spontané et aucune altération formelle. Anxiété psychophysique modérée, idées obsessionnelles hypocondriaques, onychophagie et bruxisme nocturne. Aucun symptôme de la sphère affective ou psychotique n'a été observé. Aucune altération du cours ou du contenu de la pensée. Pas d'altération de la perception sensorielle. Trouble de la conscience partielle.
Le tableau est classé dans le groupe C des troubles de la personnalité (traits phobiques, obsessionnels et dépendants). Le traitement pharmacologique est maintenu tel que prescrit par le CSMIJ (Sertraline, 100 mg), et elle est orientée vers la psychologie pour travailler sur les difficultés sociales. Elle a effectué peu de visites avec une faible conformité aux stratégies proposées (modèle cognitivo-comportemental), et s'est désengagée en raison de l'incompatibilité avec les études.

Deuxième contact après deux ans
Le patient se réengage après presque deux ans (20 ans) de non suivi. Les difficultés sociales persistent. Des visites exploratoires sont effectuées par la psychiatrie et la psychologie, y compris une visite avec la mère. Ils expriment la décision d'abandonner les médicaments ISRS. Ils n'acceptent pas de traitement pharmacologique, mais acceptent un traitement psychologique. Au cours de l'évaluation, le patient impressionne par un contact "particulier" plutôt que par le contact phobique-anxieux habituel. Il y a une étrange - quoique subtile - altération du contact visuel. La langue reste spontanée. Outre les difficultés sociales et le peu d'intérêt pour l'environnement, on note des idées obsessionnelles hypocondriaques et un rejet absolu des contacts physiques et sexuels. Afin d'évaluer les difficultés/compétences du patient au niveau interpersonnel, des exercices simples d'exposition sociale sont proposés en dehors de la salle de consultation. Le patient ne réalise aucun des exercices/stratégies proposés. Elle ne se montre pas non plus soucieuse de résoudre ces difficultés. Au contraire, elle semble y être quelque peu indifférente. Dans ce contexte, des doutes commencent à apparaître concernant l'évitement social (mal à l'aise vs. anxieux ?), et concernant le désir de socialisation (discours social appris ?). Compte tenu de ces doutes, on soupçonne que ces symptômes pourraient être expliqués par d'autres diagnostics : traits schizoïdes ? traits du spectre autistique ? et on propose donc une nouvelle évaluation du patient.

Protocole d'évaluation et résultats :
- Entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe II du DSM-IV (SCID II) :
- Critères Trouble de la personnalité schizoïde : 4/5. Proche du point de coupure.
- Critères Trouble de la personnalité évitante : 5/5. Répond au point de coupure.
- Tests de théorie de l'esprit (TOM) :
- Test des histoires heureuses" : montre une capacité adéquate à déduire les états mentaux des autres, à comprendre les métaphores et les doubles sens.
- Test de lecture "Mind's Eye" : est capable d'attribuer à la majorité des éléments (23/36) le sentiment ou l'émotion appropriés montrés dans la photographie.
- Test de l'erreur : identifie correctement les histoires "d'erreur" mais montre des difficultés à attribuer des états émotionnels et une intentionnalité aux personnages.
- Échelle d'intelligence pour adultes de Wechsler (WAIS-III) : QI verbal = 99 QI manipulatif = 94 QI total = 97 Plage : Moyenne
- Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) : Des perturbations dans l'interaction sociale réciproque sont identifiées. Gamme limitée d'expressions faciales pour communiquer et réguler l'interaction sociale. Incapacité à développer des relations avec ses pairs. On observe un manque de réciprocité socio-émotionnelle, des réponses sociales inadéquates et un déficit dans la recherche du plaisir partagé avec les autres. Rétrospectivement, des altérations qualitatives de la communication sont identifiées, comme un manque de jeu symbolique spontané et varié.
Certains modèles de comportement restreint sont également identifiés.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Examen crânien dans la normalité.

Évaluation globale :
Tout au long de l'examen, le patient est coopératif bien que peu motivé. Les informations obtenues montrent les signes d'un trouble du spectre autistique (TSA) avec un faible intérêt social, des expressions et des comportements inappropriés, des difficultés à établir des relations sociales avec ses pairs, des expressions faciales et une affectivité restreintes, et des intérêts/activités limités. Le profil cognitif et les performances dans les domaines "TOM" (nombre d'erreurs non significatives, mais difficulté à attribuer des états émotionnels et une intentionnalité aux personnages dans le test "Meteduras de Pata") sont conformes au profil observé chez les patients atteints de TSA à haut niveau de fonctionnement (1).


