Une femme de 65 ans, avec un diagnostic antérieur de trouble affectif bipolaire de type II traité au lithium et à l'olanzapine, s'est présentée aux urgences pour des altérations du comportement depuis quatre jours. Le patient a un long historique de plusieurs admissions dans des services psychiatriques. Elle vit seule et est indépendante dans ses activités de la vie quotidienne, bien qu'elle reçoive une aide à domicile. La famille rapporte des symptômes initiaux de sautes d'humeur et de tenues vestimentaires extravagantes, qui ont ensuite évolué vers une dysarthrie, des difficultés à marcher et une désorientation temporo-spatiale. Dans l'étude réalisée dans le service des urgences, on a observé une hypertension artérielle (174/110 mmHg), une hypokaliémie (3,09 mEq/l), une fièvre (38,4ºC) et une distension abdominale, qui a été attribuée à une rétention urinaire, et 2 litres d'urine ont été extraits après un cathétérisme vésical. La lithémie, l'ECG, la CK et le scanner crânien étaient normaux, tout comme les radiographies simples de l'abdomen et du thorax. Une ponction lombaire a été effectuée avec un nombre normal de cellules. Le patient a été admis dans le service de médecine interne avec un diagnostic de syndrome confusionnel sans étiologie connue. Elle a été traitée par des antipyrétiques, des antibiotiques à large spectre et une prophylaxie de la thrombose veineuse par héparine. L'étude a été prolongée par une nouvelle ponction lombaire, une IRM crânienne, un scanner thoracique et abdomino-pelvien, des cultures sanguines et urinaires, qui n'ont révélé aucune anomalie pouvant justifier les symptômes. Dans les deux jours, le patient a développé un mutisme, une akinésie, une rigidité, un tremblement distal et une diminution du clignement des yeux. La fièvre et l'hypertension artérielle (HTA) persistent, avec une hypernatrémie (150mEq/l). Les perturbations électrolytiques sont interprétées dans le contexte de la diaphorèse et de l'absence d'apport liquidien et alimentaire. Après la détérioration du niveau de conscience, l'admission dans l'unité de réanimation a été évaluée et une sonde nasogastrique a été placée pour la nutrition du patient. Une évaluation psychiatrique a été demandée et une électroconvulsivothérapie (ECT) a été prescrite d'urgence pour le jour suivant avec l'impression diagnostique d'une catatonie maligne. Deux jours après la première séance, on a constaté que le patient avait un discours spontané cohérent et qu'il s'alimentait. Deux autres séances d'ECT ont été administrées et le lithium a été réintroduit. La fièvre, la diaphorèse, l'hypertension, les troubles électrolytiques et la désorientation ont disparu. La culture pour le virus de l'herpès simplex s'est révélée négative, ce qui exclut une encéphalite due à cette cause. Le patient est sorti au bout de 30 jours avec un diagnostic de TAB de type II et de catatonie maligne. A la sortie, le patient était euthymique.


