Le patient était un homme de 31 ans, fumeur de 30 cigarettes par jour, sans autres antécédents, qui a été admis aux urgences en signalant une perte de poids (environ 10 kg), une asthénie et une toux sèche depuis 6 mois. Dix jours avant son admission, il avait une fièvre allant jusqu'à 39ºC, des myalgies généralisées et une dyspnée à l'effort modéré.
L'analyse de sang à l'admission a révélé une pression artérielle en oxygène (PaO2) de 63 mmHg, une vitesse de sédimentation des érythrocytes de 92 mm/h, un nombre de globules blancs de 9300 l/mm3 (73 % de neutrophiles), une déshydrogénase lactique (LDH) de 957 mg/dl et un fibrinogène de 954 mg/dl. La radiographie du thorax a montré un infiltrat interstitiel-alvéolaire diffus bilatéral sur le parenchyme pulmonaire. Le scanner thoracique a montré une atteinte étendue du parenchyme pulmonaire avec des zones d'atteinte alvéolaire, des zones symétriques et bilatérales d'opacité en verre dépoli et des adénopathies dans le hile pulmonaire, en paratrachéal et sous la carène. Le patient a subi une biopsie transbronchique, qui n'était pas spécifique. Une biopsie pulmonaire a été réalisée au bloc opératoire et l'étude histologique a montré une protéinose alvéolaire. L'étude microbiologique de la biopsie a isolé Nocardia sp. Quinze jours après l'admission, le patient a présenté une aggravation clinique avec une forte augmentation de la dyspnée, une hypoxie et une aggravation du gradient alvéolo-artériel. Compte tenu de la situation clinique, il a été décidé de procéder à un lavage bronchoalvéolaire bilatéral.
Avant l'intubation orotrachéale, le patient a été sédaté au propofol, analgésié au fentanyl et relaxé à la succinylcholine. L'intubation a été réalisée avec un tube à double lumière Mallinckrodt 39F gauche. Nous avons vérifié l'emplacement du tube à l'aide d'un fibrobronchoscope pédiatrique. Le patient a ensuite été maintenu sous sédation et détendu avec une perfusion continue de propofol et de cisatracurium.
Nous avons initialement ventilé le patient pendant 30 minutes en contrôle de pression, avec une fraction d'oxygène inspirée (FiO2) de 100 %, une pression expiratoire finale positive (PEEP) de 6 cm H2O, une pression de pointe de 30 cm H2O et une fréquence respiratoire de 12. Le patient avait des volumes courants de 800 ml (volume/minute de 10 lpm) et son oxygénation était de 96 %.
Nous avons ensuite mesuré la compliance statique de chaque poumon (25 ml/cm H2O dans le poumon droit et 15 ml/cm H2O dans le poumon gauche), nous avons donc décidé de commencer le lavage dans le poumon gauche (celui qui a la plus mauvaise compliance statique) avec le patient en position couchée.
Le lavage a été effectué avec une solution saline isotonique chauffée à 37ºC. Nous avons perfusé un litre à partir d'une hauteur de 30-40 cm au-dessus du patient et avons drainé le patient par gravité. La même opération a été effectuée jusqu'à ce que le liquide de lavage ait disparu. Treize litres ont été nécessaires dans cette première phase. Pour obtenir un meilleur résultat et un meilleur drainage, une percussion thoracique a été effectuée sur le poumon lavé.
A la fin du lavage en position couchée, nous avons observé une amélioration de la compliance statique du poumon gauche allant jusqu'à 53 ml/cm H2O et une amélioration de la saturation allant jusqu'à 98%.
Le patient a ensuite été placé en position couchée. Nous avons effectué la même procédure qu'en position couchée, dans ce cas 15 litres de solution saline à 37°C ont été nécessaires pour obtenir un drainage clair. La durée totale du lavage du poumon gauche a été de 2 heures et 45 minutes.
Une fois le lavage du poumon gauche terminé, nous avons ventilé les deux poumons en mode de contrôle de la pression avec une FiO2 de 100 %, une PEEP de 10 cm H2O et une pression de pointe de 35 cm H2O pendant 45 minutes. La compliance statique mesurée était de 39 ml/cm H2O et la saturation en oxygène était de 96%. Nous avons décidé de ventiler le poumon gauche seul, pour vérifier qu'il pouvait tolérer le lavage du poumon droit. Le patient a été bien toléré avec une saturation en oxygène de 96%. Nous avons décidé de commencer le lavage du poumon droit en position couchée.
Dans cette position, le drain a commencé à se dégager avec 20 litres de solution saline en une heure et 35 minutes. Nous sommes passés en position couchée, et dans cette position, seuls 4 litres ont été nécessaires en 14 minutes pour obtenir un drainage clair. Après 30 minutes de ventilation mécanique, la compliance statique des deux poumons était de 64 ml/cm H2O et la saturation en oxygène était de 98 %.
Finalement, nous avons remplacé le tube à double lumière par un tube standard numéro 8 et avons commencé à débrancher le patient. Le patient a été extubé deux heures après la fin du lavage.
La radiographie pulmonaire de contrôle a montré un motif interstitiel fin bilatéral. Lorsque le patient est sorti de l'unité de soins intensifs, son rapport PaO2/FiO2 était de 453,8 (193,8 à l'admission).
Le lavage séquentiel a dû être répété deux fois au cours de l'année suivante en raison de l'aggravation de sa maladie, avec une bonne tolérance.


