Un patient de 73 ans, fumeur de 55 paquets de cigarettes par an, sans allergies médicamenteuses connues et sans traitement antérieur. Il a été admis pour un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI), compliqué 72 heures plus tard par une angine post-infarctus. Une étude hémodynamique a révélé une obstruction de 90% dans l'artère coronaire droite (ACR), 70% dans l'artère descendante antérieure (AD), 90% dans la première diagonale, 70% dans la bissectrice et 70% dans la circonflexe (CX). Le cathétérisme a montré une fraction d'éjection de 75% avec une pression end-diastolique normale du ventricule gauche. Lors de la session médico-chirurgicale, le patient a été accepté pour une intervention chirurgicale et un traitement a été mis en place avec le carvédilol, le captopril, l'amlodipine, la simvastatine et l'acide acétylsalicylique. Après 30 jours, une revascularisation myocardique planifiée a été réalisée en utilisant des greffes de la veine saphène vers la CD et de la veine diagonale et de l'artère mammaire vers la DA. Pendant la procédure, un temps de CEC de 112 minutes, un temps d'ischémie de 76 minutes et une hypothermie de 29°C ont été réalisés. L'anesthésie a été induite avec de l'étomidate et du cisatracurium et maintenue avec du midazolam (5-7,5 mg/heure), du cisatracurium (2,5-5 mg/heure) et du rémifentanil (0,01-0,02 µg. kg-1. min-1). Un pontage cardio-pulmonaire standard avec un débit pulsatile a été utilisé. L'activité de l'héparine a été antagonisée par la protamine. Le débit de la pompe était normal, et il n'y a pas eu d'incidents peropératoires.
Lors de son admission dans l'unité de soins intensifs, il présentait les paramètres hémodynamiques suivants : pression artérielle moyenne (PAM) de 77 mmHg, avec une perfusion de dobutamine à 4,5 µg kg-1 min-1, fréquence cardiaque de 80 l/min, pression artérielle pulmonaire de 31/20 mmHg, PVC de 18 mmHg et PCP de 16 mmHg. Le débit cardiaque (CO) était de 6,8 l/min, avec un indice cardiaque (IC) de 3,35 l/min/m2.
Dans les 2 heures d'évolution, le patient a développé une détérioration hémodynamique, avec une hypotension marquée malgré l'ajout d'une perfusion de noradrénaline à 0,4 µg kg-1.min-1 et l'augmentation de la dose de dobutamine à 8 µg kg-1.min-1. Il a maintenu la diurèse, est resté afébrile et bien adapté à la ventilation maximale. Les drains médiastinaux étaient peu nombreux. La radiographie thoracique n'a montré aucun signe de condensation parenchymateuse, le cathéter de Swan-Ganz était en position correcte et l'électrocardiogramme (ECG) n'a subi aucune modification.
Un total de 2 200 cc de cristalloïdes et de colloïdes a été administré en une heure, soit environ 30 ml/kg (poids : 70 kg) et la perfusion de noradrénaline a été augmentée au-delà de 0,5 µg kg-1 min-1 sans aucune réponse. La perfusion de dobutamine a été maintenue aux mêmes doses. La sédation a été réalisée avec de faibles doses de midazolam. Le suivi échocardiographique a permis d'exclure d'autres complications. La température centrale était de 35°C et il n'y a pas eu de réchauffement précoce, selon le schéma habituel. En présence de données compatibles avec une vasoplégie postopératoire réfractaire au traitement, il a été décidé d'utiliser le bleu de méthylène. Cependant, des cultures sanguines ont été faites et étaient négatives. En plus de demander les consentements correspondants, les proches ont été informés de l'utilisation de ce médicament.
Les paramètres hémodynamiques mesurés avec le cathéter de l'artère pulmonaire avant et à différents moments après la perfusion de bleu de méthylène sont présentés dans le tableau 1. Une réponse hémodynamique spectaculaire a été observée au moment de la perfusion, qui s'est maintenue dans le temps. Il a permis le retrait de la noradrénaline, normalisé la MAT et augmenté la résistance vasculaire systémique (RVS) et la résistance vasculaire pulmonaire (RVP). Aucune modification des gaz du sang artériel n'a été enregistrée.

Le bleu de méthylène a été administré à une dose de 2 mg/kg diluée dans 250 cc de solution saline glucosée à 5 %, à administrer en 60 minutes.
Aucun effet indésirable intéressant n'a été observé, à l'exception d'une coloration des urines. Il n'y a pas eu d'insuffisance rénale, les valeurs de l'urée et de la créatinine étant normales et la diurèse préservée. Le taux d'hémoglobine est resté inchangé et il n'y a pas eu d'altération de la coagulation ni d'insuffisance hépatique. Le niveau de méthémoglobinémie n'a pas été déterminé, bien que cet effet indésirable, comme les autres, ait été décrit avec l'utilisation de doses beaucoup plus élevées que celles utilisées dans notre cas.
Après stabilisation, le patient a été extubé 24 heures après son admission, et sa sortie a été prolongée de manière préventive jusqu'à 72 heures, sans qu'aucune nouvelle complication ne survienne. La sortie de l'hôpital a eu lieu 11 jours plus tard et aucune complication tardive n'a été observée.


