Un homme de 44 ans ayant des antécédents de dépression et d'alcoolisme a été emmené dans un hôpital régional trois heures après l'ingestion volontaire d'arsenic. Le patient était agité, avec des nausées, des vomissements et une diarrhée aqueuse sévère. Sa tension artérielle était de 75/45 mmHg, sa fréquence cardiaque de 130 battements/minute et sa température de 37ºC. Les analyses sanguines ont montré une acidose métabolique aiguë (pH 7,21, PO2 91 mmHg, PCO2 21 mmHg et bicarbonate 11,8 mmol/l avec une FiO2 de 0,21), un lactate 6 (niveau normal : < 2,2) mmol/l et une hypokaliémie 3,3 mmol/l. L'électrocardiogramme (ECG) a révélé une tachycardie sinusale à 135 battements/minute et un intervalle QTc de 0,46 seconde. Il a d'abord été traité par bicarbonate de sodium (220 mmol par voie intraveineuse [i.v.]), surcharge liquidienne, lavage gastrique et administration de charbon actif et de dimercaprol (300 mg par voie intramusculaire [i.m.]). En raison d'une détérioration progressive de l'état de conscience, le patient a été intubé et transféré dans l'unité de soins intensifs.
A l'admission, le patient a été mis sous sédatif et ventilé mécaniquement. L'examen physique a révélé un myosis et une température de 35,2°C, une pression sanguine de 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque de 95 battements/minute et une pression veineuse centrale de 8 cmH2O. Les données analytiques les plus saillantes étaient : glucose 64 mg/dl, sodium 148 mmol/l, potassium 1,8 mmol/l, calcium 7,8 mg/dl, magnésium 2,7 mg/dl, phosphore 0,4 mg/dl, créatinine 2,3 mg/dl, urée 52 mmol/l, créatine kinase 273 U/l, troponine I 0,74 (niveau normal : 0,06) µg/l, leucocytes 17,6 x 109/l avec 80% de neutrophiles et hémoglobine 12,5 g/dl. Les gaz du sang artériel étaient (FiO2, 0,5) : pH 7,27, PO2 105 mmHg, PCO2 38 mmHg et bicarbonate 18 mmol/l. La radiographie du thorax était dans les limites normales. L'ECG a montré un rythme sinusal à 95 battements/minute, un intervalle QTc prolongé (0,70 seconde) et une dépression du segment ST dans les dérivations I, II, aVL et V2 à V6. Quelques minutes plus tard, l'enregistrement ECG a révélé plusieurs épisodes de tachycardies ventriculaires polymorphes et autolimitées compatibles avec une MAP, qui ont été supprimés par une supplémentation en magnésium et en potassium. En raison de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë, une séance d'hémodialyse a été effectuée. Huit heures après l'admission, un cathéter artériel pulmonaire a révélé les paramètres hémodynamiques suivants : pression artérielle pulmonaire, 28/20 mmHg ; pression cunéiforme pulmonaire, 12 mmHg ; index cardiaque, 4,7 battements/minute/m2 et résistances vasculaires systémiques, 435 dynes.sec.cm-5. Il a été traité par une expansion volumique agressive, l'administration de dimercaprol (3,2 mg/kg/4 heures), une réplétion en phosphore et une forte dose de noradrénaline. Par la suite, la pression artérielle est montée à 120/65 mmHg et les résistances vasculaires systémiques ont atteint 1019 dynes.sec.cm-5. Le taux d'arsenic sérique obtenu à l'admission était de 319 (niveau normal : < 20) µg/l et le taux d'arsenic urinaire était de 946 (niveau normal : < 35) µg/l. Un ECG réalisé 24 heures après l'admission a révélé un intervalle QTc normal (0,40 sec) et une absence d'ondes Q et de décalage du segment ST. À ce moment-là, le taux de troponine I sérique était de 25,6 µg/l et le taux de créatine kinase sérique était de 1523 (fraction MB 98,1) U/l. Après 48 heures d'admission, le patient a développé une fièvre de 40°C et une hypotension artérielle sévère due à une pneumonie causée par Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca et Serratia marcescens. Le patient est décédé 60 heures après son admission. Une autopsie partielle a révélé des signes histologiques de nécrose rénale massive, de nécrose centrolobulillaire hépatique et, au niveau cardiaque, l'absence d'infarctus aigu du myocarde, de thrombose coronaire ou de signes typiques de myocardite (myocytolyse et infiltration lymphocytaire).


