Une femme de 39 ans avec des antécédents personnels de tuberculose pulmonaire, de coliques néphrétiques répétées et d'incontinence urinaire d'effort.
Elle s'est présentée aux urgences pour une lombalgie et une pollakiurie. L'échographie abdominale a montré une urétérohydronéphrose bilatérale avec un parenchyme rénal gauche préservé et un rein droit avec un tissu cortical fin et non structuré, ainsi qu'une fonction rénale avec une créatinine sérique de 1,98 mg/dl. Par conséquent, une déviation urinaire par néphrostomie percutanée du rein gauche a été décidée.

Un diagnostic de tuberculose génito-urinaire a été posé en raison d'une culture Lowestein positive dans les urines évacuées par la néphrostomie et un traitement médical a été instauré avec Rifampicine, Isoniazide et Pyrazinamide pendant 2 mois et Isoniazide et Rifampicine pendant 4 mois supplémentaires. Au cours du suivi ambulatoire, une scintigraphie rénale a été réalisée, montrant un rein droit non fonctionnel et le rein gauche avec une morphologie préservée et une discrète ectasie du système calicéen supérieur. Une échographie abdominale a également été réalisée et a corroboré les résultats de la scintigraphie rénale. Le patient a interrompu le traitement antibiotique et les consultations de suivi après 6 mois, en raison de problèmes sociaux, malgré la persistance de la maladie dans les cultures.
Un an après le diagnostic, le traitement médical a été repris et poursuivi pendant un an avec un suivi clinique adéquat. Une urographie intraveineuse a été réalisée, avec un diagnostic de rein mastic droit et de sténose des derniers centimètres de l'uretère gauche. Une néphrectomie droite a été réalisée et une réimplantation urétéro-vésicale gauche a été tentée, au cours de laquelle l'uretère gauche a été désinséré 1 cm sous la jonction pyélo-urétérale, de sorte qu'une déviation urinaire gauche permanente (néphrostomie en raquette) a été décidée.

Pendant trois ans, il a maintenu une bonne fonction rénale et des changements périodiques de néphrostomie en raquette avec une limitation et une affectation évidentes de sa qualité de vie. Après ce délai et compte tenu de la bonne condition physique et de l'âge du patient, la reconstruction de la voie excrétrice avec un iléon a été envisagée. L'évaluation préopératoire ayant confirmé une rétraction complète de la vessie, le remplacement simultané de cet organe a été envisagé.

La technique chirurgicale a consisté à libérer et à défonctionner 60 cm d'iléon avec ouverture du mésocôlon gauche pour permettre l'anastomose de l'extrémité proximale de l'iléon au bassin du rein gauche, avec des sutures lâches et un cathéter tuteur double J. Par la suite, une cystectomie et une hystérectomie de l'utérus myomateux ont été réalisées car l'anastomose entre la néovessie et l'urètre était difficile, avec détubulation de 30 cm d'iléon distal en position isopéristaltique, formant une néovessie en forme de "U" avec pliage de type Camey modifié des 20 derniers cm.

La période postopératoire s'est déroulée sans incident avec une bonne évolution clinique et le retrait du tuteur urétéral 21 jours après l'opération. Cystogramme montrant que la suture de la vessie était étanche, bien que l'on ait observé la présence d'un reflux vésico-urétéral, avec une pression élevée. Après le retrait de la néphrostomie et de la sonde vésicale, le patient est sorti de l'hôpital avec des mictions toutes les heures et des fuites entre les miction, nécessitant des compresses et la manœuvre de Credé pour vider la vessie.

Six mois plus tard, la cystographie a montré une plus grande capacité vésicale et peu de reflux, mais l'incontinence nocturne persistait.

Lors des contrôles périodiques effectués tous les 6 mois, la patiente s'est déclarée satisfaite des résultats obtenus après l'intervention et de l'amélioration de sa qualité de vie, car elle n'a plus de dérivation urinaire et les fuites d'urine sont rares et nocturnes.
Actuellement, 4 ans après la dernière intervention chirurgicale, elle a des mictions toutes les 2 à 3 heures avec une continence diurne et une vessie nocturne, une vidange vésicale aux dépens de la manœuvre de Credé et de Valsalva sans résidu ultérieur, nécessitant 1 g par jour de bicarbonate oral pour un contrôle métabolique adéquat et une créatinine plasmatique de 1,1 mg/dl7.


