Un homme de 59 ans avec des antécédents personnels d'alcoolisme chronique et de tabagisme depuis des années, qui avait subi un épisode d'hémorragie gastro-intestinale supérieure secondaire à des analgésiques anti-inflammatoires comme complications. Ses antécédents urologiques comprenaient un syndrome prostatique de deux ans d'évolution sans complications secondaires.
Elle s'est présentée aux urgences pour un syndrome fébrile intermittent d'une évolution de quatre jours, associé à une incontinence urinaire dans les dernières 48 heures, ainsi qu'à une dysurie et une douleur sacrée irradiant vers les deux membres inférieurs et s'aggravant avec le mouvement. Un ténesme rectal d'apparition récente était également associé. À l'arrivée au service des urgences, on a observé une fièvre allant jusqu'à 39ºC, le patient était stable sur le plan hémodynamique, confus, somnolent et en sueur.
A l'examen physique, l'abdomen était globuleux, mou et dépressible, non péritonisé. Douleurs à la palpation dans la région lombaire bilatérale à L5-S1, ainsi que dans la région hypogastrique et la région périnéale. Il n'y a pas d'impression de ballon vésical. L'examen génital était normal, et le toucher rectal a montré une adénomatose rectale de volume I légèrement douloureuse. L'examen neurologique montre une diminution de la force des deux membres inférieurs dans le tiers supérieur et la sensibilité est préservée. Les réflexes rotuliens et achilléens sont présents.
Des analyses sanguines et biochimiques urgentes ont montré : hémoglobine 14,2 g/dl, hématocrite 41,5 %, leucocytes 20 300 (neutrophiles 72,9 %), glucose 212 mg/dl, créatinine 1,11 mg/dl, sodium 135 mEq/l, potassium 3,8 mEq/l, vitesse de sédimentation 100 mm/h. Analyse d'urine avec leucocytes négatifs, nitrites négatifs et sédiment normal. L'analyse a été complétée par une étude de la coagulation qui a montré une activité prothrombique de 83 %, un temps de céphaline de 27,2 sg et un fibrinogène de 574 mg/dl.
Un scanner abdomino-pelvien urgent a été demandé d'emblée, montrant de multiples kystes simples dans les reins et une lithiase rénale gauche. Pas de dilatation des voies urinaires. La prostate était élargie, avec deux lésions hypodenses dans les deux lobes latéraux mesurant 3,3 cm et 3 cm, compatibles avec un abcès prostatique.

Un traitement antibiotique empirique à base de Ceftriaxone 1 g/12 h, Ampicilline 1 g/6 h et Gentamicine 240 mg/24 h a ensuite été instauré.
Avec le diagnostic d'abcès prostatique, nous avons décidé de drainer la collection sous contrôle avec ECTR et diversion urinaire.
Au bloc opératoire, une ponction lombaire a été effectuée avant l'anesthésie intradurale. Un liquide céphalo-rachidien trouble et jaunâtre a été observé et un échantillon a été envoyé en microbiologie et biochimie, 1070 leucocytes ont été isolés (85% de polymorphonucléaires).
En revanche, le diagnostic d'abcès prostatique a été confirmé par le TCPR, qui a montré deux collections de 30 et 28 mm affectant respectivement le lobe gauche et le lobe droit, le reste de la prostate étant hétérogène sans zone abcédée nette. Par ponction-drainage périnéal, nous avons évacué 10 cc de pus des collections décrites, en laissant en place un tube de cystostomie pour le drainage. On a détourné l'urine par cystostomie suprapubienne.

La culture des échantillons (ponction prostatique et lombaire) a permis d'isoler un S. aureus oxicilin sensible, nous avons donc commencé un traitement par Cloxacilline 2 g/24 et Rifampicine 300 mg/12h, et demandé une IRM lombaire urgente qui a été rapportée comme un empyème sous-dural, sans signe de spondylodiscite.

Le contrôle ultérieur basé sur une nouvelle ECTR a montré une nette amélioration, bien qu'il ait été nécessaire de drainer à nouveau une zone hyperéchogène dans le lobe prostatique droit, évacuant 4 cc de matériel purulent. Les contrôles ultérieurs n'ont pas révélé de nouvelles zones suspectes. Une échographie transoesophagienne a également été réalisée, ce qui a permis d'exclure une endocardite secondaire, et une nouvelle IRM lombaire a été effectuée après six semaines de traitement antibiotique, ce qui a montré une résolution complète de l'empyème sous-dural.


