Une femme de 65 ans, sans antécédents personnels, a été admise pour une forte fièvre depuis une semaine, sans source apparente. Pour cette raison, un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, montrant une grande masse (9x8x7 cm) dans le pôle supérieur droit du rein, en contact étroit avec le foie. Elle n'a signalé aucun autre symptôme, à l'exception de douleurs et d'une impuissance fonctionnelle dans le membre inférieur gauche pendant des mois d'évolution. Elle a été suivie par le service de neurochirurgie, qui a diagnostiqué, après un scanner de la colonne vertébrale et une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), une pathologie dégénérative, une sténose du canal L4-L5 et une spondyloarthrose. Elle ne présentait pas de syndrome constitutionnel ni de douleurs abdominales.

L'examen physique a révélé un abdomen mou et dépressible, globuleux, sans palpation de masses ou de mégalithes. Aucune douleur à l'examen. La perfusion rénale bilatérale était négative.
Les tests de laboratoire n'ont révélé aucune altération de la biochimie, le profil hépatique, les protéines totales et le calcium se situant dans la fourchette normale. Le taux d'hémoglobine était de 9,4 g/dL et le nombre de leucocytes de 22 500 (N : 72,9 %). Hémostase sans résultats. Hémocultures et urines stériles <10 000 UFC/ml.
Un traitement antibiotique et antipyrétique à large spectre a été mis en place, malgré lequel le patient a présenté des pics fébriles quotidiens avec des répercussions cliniques sous forme d'asthénie.
Au vu des résultats du scanner, une IRM a été réalisée, confirmant une masse solide dans le pôle supérieur droit mesurant 14x10x10 cm de diamètre, avec une grande hétérogénéité de signal et une nécrose à l'intérieur. La lésion s'étend vers le haut en direction du foie avec des signes d'infiltration hépatique. La veine rénale droite et la veine cave sont libres. On observe des adénopathies rétrocaves, un épanchement pleural et un épaississement diaphragmatique.

Compte tenu de l'atteinte hépatique, le cas a été discuté avec le service de chirurgie générale et digestive, qui a accepté de réaliser un scanner multicoupe afin de déterminer plus précisément le niveau d'atteinte de cet organe et de planifier l'intervention chirurgicale. Une masse hétérogène d'aspect nécrotique et d'un diamètre maximal de 11 cm a été observée dans la moitié supérieure du rein droit sans plan de séparation des segments postéro-supérieurs du lobe hépatique droit, avec une atteinte contiguë de celui-ci.

Après embolisation rénale, la chirurgie a été réalisée par laparotomie médiane supra- et infra-ombilicale. L'examen a montré une tumeur rénale infiltrant le foie (segment VII) et le diaphragme, avec une lymphadénopathie pathologique dans le hile rénal et du liquide péritonéal libre sans preuve d'implants péritonéaux. Des échantillons de liquide péritonéal ont été prélevés pour la culture, la cytologie et les résultats gram négatifs. Une néphrectomie radicale droite a été réalisée, incluant en bloc le segment hépatique VII, la surrénale droite et une partie du diaphragme. Cholécystectomie et lymphadénectomie.
L'analyse pathologique a révélé un cancer des cellules rénales de type conventionnel de haut grade cytologique (grade 4 de Fuhrman), avec des foyers de transformation sarcomatoïde et de vastes zones de nécrose tumorale. Deux nodules satellites sur la surface péritonéale du diaphragme et métastase dans un ganglion lymphatique du hile rénal. Aucune atteinte du système veineux ou excréteur rénal ou de la glande surrénale. Stade pT4G3N1 selon l'UICC.
Après une période postopératoire satisfaisante avec une diminution progressive de la leucocytose, un traitement de chimiothérapie orale avec des inhibiteurs d'angiogenèse a été commencé. Le second scanner de contrôle réalisé deux mois après l'opération a montré un épanchement pleural droit avec des lésions nodulaires pleurales basales et postérieures. La cytologie du liquide pleural était compatible avec un adénocarcinome.


