Nous présentons le cas d'un homme de 43 ans, sans allergies médicamenteuses connues ni antécédents médicaux ou chirurgicaux d'intérêt, présentant une blessure abdominale par balle (pistolet avec projectile de 9 mm parabellum). Le patient a été admis aux urgences dans un état hémodynamiquement stable, avec des douleurs abdominales sévères. L'examen physique a révélé une blessure d'entrée de balle dans la fosse iliaque gauche et une sortie par la fesse gauche, avec des douleurs abdominales et des signes d'irritation péritonéale principalement dans l'hypogastre et la fosse iliaque gauche. Aucune atteinte des organes génitaux externes ou urétrorragie n'a été observée. Après un cathétérisme urétro-vésical, une hématurie macroscopique intense a été observée. Le seul résultat notable de l'analyse à l'admission était l'anémie (Hb : 9,2 g/dl), le reste des paramètres biochimiques, l'hémogramme et la coagulation étant normaux.
Compte tenu de la stabilité hémodynamique du patient, il a été décidé de compléter l'étude par des tests d'imagerie avant la chirurgie. Compte tenu de la trajectoire théorique du projectile (une fois les orifices d'entrée et de sortie connus), de la suspicion de lésion de la vessie par arme à feu et de l'implication possible d'autres organes, il a été décidé de réaliser un CT abdomino-pelvien et une CT-cystographie (par réplétion gravitaire de la vessie avec 300 cc de produit de contraste dilué).
- CT abdomino-pelvien et cystographique : rupture vésicale extrapéritonéale, latérale-postéro-latérale gauche, avec extravasation de contraste après remplissage. Dilatation minime du système collecteur gauche. Plaie d'entrée dans la fosse iliaque gauche avec des zones d'hémorragie dans le mésosigme, la face latérale vésicale gauche, la vésicule séminale gauche et les zones périrectales et ischiorectales gauches.

Avec ces résultats, une laparotomie exploratoire a été décidée. Le patient étant en décubitus dorsal, une laparotomie médiane supra-infraumbilicale a été réalisée. Dans un premier temps, une petite perforation du mésosigme a été réparée sans affecter l'anse sigmoïde et une lésion minime a été réparée au niveau de la veine iliaque primitive gauche, vérifiant par la suite l'indemnisation du reste de l'axe artériel et veineux iliaque.
Une cystotomie médiane longitudinale antérieure a ensuite été réalisée et une double perforation de la vessie a été observée, correspondant à l'entrée (4 cm dans le fond de la vessie) et à la sortie (1-2 cm, dans la région rétroméatique gauche) du projectile. Après avoir exploré l'indemnité de l'uretère distal gauche avec une sonde urétérale 5F, on a constaté que la partie intramurale était complètement désinsérée et que le projectile avait également sectionné le canal déférent gauche. Il a été décidé de suturer la double perforation vésicale en deux plans, après débridement des bords dévitalisés, et de réaliser une réimplantation urétérale avec une technique transvésicale et un cathéter double J (26 cm/6 F) dans la paroi postérieure, après libération urétérale distale et section de l'extrémité endommagée. Après fermeture, également dans un double plan, de la cystotomie longitudinale antérieure, on a laissé un cathéter urétro-vésical et un double drainage par aspiration fermé : l'un intrapéritonéal et l'autre extrapéritonéal, séparé de la ligne de suture de la vessie.
Une antibiothérapie intraveineuse à large spectre a été prescrite : Ceftriaxone 2 grammes toutes les 24 heures et Metronidazole 1,5 gramme toutes les 24 heures, et la période postopératoire initiale a été favorable. Le 5ème jour, le patient a présenté une détérioration de l'état général, une hypotension, de la fièvre et une leucocytose avec une déviation gauche marquée (31% des clés). L'antibiothérapie empirique a été remplacée, dans l'attente des résultats des hémocultures, par de l'Imipenem 500 milligrammes toutes les 6 heures par voie intraveineuse, et le patient s'est considérablement amélioré sur le plan clinique et analytique. Dans les hémocultures, un E. coli produisant une b-lactamase à spectre étendu, sensible à l'Imipenem, s'est développé. Un nouveau scanner abdomino-pelvien a été réalisé, qui n'a montré que des changements post-chirurgicaux, excluant l'existence de collections de liquide qui auraient pu causer l'état septique.
Le reste de la période postopératoire s'est déroulé sans incident, avec le retrait initial des deux drains et, au 10e jour, du cathéter urétro-vésical. Enfin, le patient est sorti de l'hôpital après 10 jours d'antibiothérapie par voie intraveineuse. Il a été remplacé par de la Ciprofloxacine 250 milligrammes toutes les 12 heures par voie orale, selon l'antibiogramme précédent, jusqu'au retrait du cathéter JJ.
Un mois après l'opération, le patient est revenu dans notre service pour une urétro-cystoscopie et le retrait du cathéter JJ. On a observé que la double plaie vésicale était complètement cicatrisée, la suture du plan muqueux étant presque entièrement résorbée. Le cathéter JJ qui encadrait l'urétéronéocystostomie est retiré par voie endoscopique sans problème. Actuellement, trois mois après l'opération, le patient est urologiquement asymptomatique.


