Il s'agit d'un homme de 68 ans adressé par sa clinique externe pour une uropathie obstructive bilatérale, en urographie intraveineuse, réalisée pour l'étude d'une hématurie.
Ses antécédents comprenaient une dyslipidémie, une hyperplasie bénigne de la prostate, un infarctus aigu du myocarde et un diabète sucré non insulino-dépendant.
Il a signalé trois épisodes d'hématurie en décembre 2001, août 2002 et janvier 2003, autolimités, asymptomatiques et sans caillots.
L'examen physique a montré que le patient était en bon état général, avec un abdomen globulaire, mou, dépressible, sans masses ni mégalithes, non douloureux à la palpation. L'examen rectal a révélé une prostate palpable compatible avec une hyperplasie bénigne de grade III/IV.
Tests analytiques complémentaires
Numération sanguine : paramètres dans les limites normales.
Biochimie du sang : glucose 145 mg/dl. Le reste des paramètres se situait dans les limites de la normalité. PSA 9,09 PSAl 1,43 indice 15,73.
Étude systématique des urines : pH 6,5, densité 1,016, négatif pour les protéines, les corps cétoniques, la bilirubine, les nitrites, l'urobilinogène et les leucocytes, 0,50 g/l de glucose et 50 µl de sang.
Sédiment urinaire : 1 à 2 globules rouges par champ. Cytologie bénigne (négative pour la malignité).
Techniques d'imagerie
Radiographie abdominale simple : calcifications dans le bassin inférieur d'origine vasculaire possible. Bonne répartition des gaz intestinaux. Lignes de psoas visibles.
IVUS : reins de taille, de forme et de localisation dans les limites de la normalité. Elimination réno-urétérale bilatérale et symétrique avec dilatation du collecteur rénal gauche, tiers supérieur-moyen de l'uretère gauche avec image de calibre diminué au niveau de la région pelvienne pouvant être liée à des calculs radiotransparents. Le collecteur rénal droit ne présente aucune altération, et au niveau de l'uretère pelvien, il existe un défaut de réplétion pouvant être lié à un calcul ou un caillot radiotransparent. La cystographie montre une vessie irrégulière, suggérant des trabéculations avec une empreinte prostatique marquée.
Pyélographie percutanée gauche : Hydronéphrose avec passage du contraste dans la vessie, montrant un défaut de réplétion au niveau de l'uretère pelvien, à environ 5 cm de la vessie.

CT scan abdomino-pelvien : hydronéphrose bilatérale modérée (26 cm dans le bassin rénal droit et environ 29 cm dans le gauche, dans l'axe transversal). Dans les deux uretères distaux, à environ 5 cm de la vessie, on observe un contenu intra-urétéral, avec une densité de tissus mous, évocateur d'un urothéliome bilatéral, occupant pratiquement toute la lumière des uretères, sans toutefois les occlure totalement, et occupant une longueur approximative de 2 cm. Le reste des structures abdomino-pelviennes ne présentait aucune altération apparente.

IRM pelvienne : dilatation du rein gauche sans pouvoir identifier la cause exacte de la sténose.
Traitement
Grâce à une laparotomie médiane transpéritonéale, les voies urétérales de la région lombaire à la région juxtavésicale ont été exposées, révélant deux masses intra-urétérales, mobiles, d'environ 2 cm de long, avec des tissus péri-urétraux d'apparence normale. Une urétérotomie longitudinale bilatérale a été réalisée, révélant deux néoformations papillaires avec une base d'implantation pédonculée, et il a été décidé de les enlever. Mise en place de la queue de cochon et fermeture de l'uréthrotomie.
Anatomie pathologique
Description macroscopique : Fragment irrégulier blanc-rosé mesurant 3x2,5x1,2 cm à gauche et 3x2,5x1,2 cm à droite. Une fois coupés, on peut voir un axe central dans les deux.
Description microscopique : Les tumeurs des deux uretères ont un aspect similaire. Ils correspondent à un carcinome urothélial papillaire, de bas grade cytologique, avec des axes conjonctifs-vasculaires bordés de multiples rangées d'urothélium avec un léger pléomorphisme et des mitoses exceptionnelles. Tous deux présentent un axe muscle-vasculaire centré, sans infiltration tumorale, bien que dans certaines zones la tumeur soit en contact avec le muscle apparemment sans chorion sous-jacent. La base de résection avec des signes de fulguration, libre. Au niveau de la tumeur gauche, il existe une prolifération papillaire sur l'un de ses bords, tandis que le bord opposé conserve un urothélium sans dysplasie significative. Du côté droit, les deux bords semblent être libres, bien que dans l'un d'entre eux, il reste une tumeur papillaire fulgurante attachée.
Diagnostic final
Carcinome urothélial papillaire stade G1 difficile à évaluer, probablement T1.
Cours clinique
Le patient est sorti de l'hôpital après 14 jours d'hospitalisation, au cours desquels il a présenté des symptômes fébriles secondaires à une pneumonie basale droite qui a répondu de manière satisfaisante à un traitement antibiotique. Il a également présenté un iléus paralytique, qui s'est rétabli après l'application de mesures conservatrices.
Elle s'est présentée 10 jours plus tard pour une ablation de la queue de cochon sans aucune complication.
Lors de son premier contrôle après l'opération, trois mois plus tard, le patient était asymptomatique du point de vue urologique, présentant une urographie intraveineuse normale.

