Un homme de 35 ans sans antécédents pathologiques intéressants, à l'exception d'une habitude tabagique importante (20-30 cigarettes/jour depuis plus de 10 ans). Il a consulté l'urologue sur recommandation de son médecin généraliste après avoir souffert d'un épisode d'hématurie franche autolimitée. Par la suite, le patient a présenté d'autres épisodes de petits caillots ainsi qu'un syndrome mictionnel irritatif sévère avec des cultures urinaires négatives à plusieurs reprises. Initialement, l'échographie et l'urographie intraveineuse ont montré une tumeur au niveau du trigone de la vessie, de 3 cm de diamètre, avec une légère ectasie urétérale gauche. La fonction rénale était normale (créatinine : 1,3 mg/dL, urée plasmatique : 42 mg/dL). L'examen rectal a révélé une certaine augmentation de la consistance de la prostate et du plancher vésical.
Compte tenu du diagnostic de tumeur primaire de la vessie, la nécessité d'une résection transurétrale a été suggérée au patient. La cystoscopie peropératoire a confirmé la présence d'un néoplasme vésical sessile, mesurant 2 à 3 cm, avec une surface bulleuse et ulcérée située sur la zone trigonale. Le résultat anatomopathologique a signalé la présence d'un néoplasme constitué de petites cellules indifférenciées, distribuées en "file indienne", avec quelques foyers isolés de carcinome transitionnel, PSA (-) sans pouvoir déterminer l'origine précise de la tumeur. L'infiltration touchait la sous-muqueuse et le muscle et la base de résection était positive pour la tumeur.
Dans l'attente des résultats des études complémentaires d'anatomopathologie et d'extension en prévision d'une éventuelle cystectomie, 36 jours après la résection, le patient a été admis pour un syndrome constitutionnel sévère, avec une perte de poids de 10-12 kg, des douleurs dans les deux fosses rénales avec une hydronéphrose bilatérale de grade II/IV due à un piégeage urétéral et une insuffisance rénale obstructive (Créatinine 6,2 mg/dL, Urée : 176 mg/dL, K+:5,6 mEq/L). Une dérivation urinaire a été réalisée en urgence, de type néphrostomie percutanée, avec une restauration rapide de la fonction rénale, mais au cours de l'admission, un nouvel épisode d'hématurie macroscopique a commencé. La cystoscopie a révélé une grande tumeur sessile à la base de la vessie avec une infiltration des deux méats urétraux. La palpation bimanuelle a révélé une induration irrégulière du plancher vésical qui semblait infiltrer la prostate. Une étude d'extension a été demandée avec une simple radiographie pulmonaire, un scanner abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse. À cette époque, aucune maladie métastatique à distance n'a été observée, seulement un épaississement du plancher de la vessie, avec une ectasie urétéro-pelvienne-calycéenne bilatérale et une absence d'adénopathies.

Au vu de ces résultats, une cystoprostatectomie radicale avec un réservoir continental de type indien a été réalisée. Pendant l'opération, il a été difficile de libérer le plancher de la vessie en raison de son infiltration par la tumeur. Le résultat anatomopathologique a confirmé la présence d'un carcinome indifférencié à petites cellules, avec une coloration immunohistochimique : cytokératine (+), énolase neuronale spécifique (NSE) et chromogranine (-), ainsi que de petits foyers de carcinome transitionnel. La tumeur touchait toute l'épaisseur de la paroi de la vessie, la graisse périvésicale et périurétérale droite, la paroi rectale, la prostate, les vésicules séminales et 2 des 8 ganglions de l'iliaque commun gauche (Stade : T4N2M0). L'évolution postopératoire du patient s'est déroulée sans incident et il est sorti de l'hôpital une semaine après l'opération.

Compte tenu du risque élevé de récidive de la maladie, de l'atteinte des berges chirurgicales et de la présence d'adénopathies, le comité des tumeurs de notre centre a décidé de réaliser une chimio-radiothérapie adjuvante. Une chimiothérapie CDDP avec une radiothérapie concomitante sur le bassin avec une dose de 50 Gy, à raison de 180 cGy par séance, 5 fois par semaine, et une surimpression ultérieure avec 14,4 Gy supplémentaires, a été mise en place. La tolérance du patient à ce régime de traitement a été optimale.
Trois mois après l'intervention et pendant l'administration du QT/RT, il s'est présenté à la clinique avec une gêne dans l'hémiabdomen droit irradiant vers le dos, sans autre symptôme associé. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne de contrôle a montré un réservoir de bonne capacité, une petite dilatation du bassinet rénal droit, sans trace de collections ni de signes de récidive tumorale.
Trois mois plus tard, le patient a présenté des épigastralgies avec irradiation vers les deux hypochondres, une sensation de distension postprandiale immédiate et des brûlures d'estomac. L'examen physique a révélé une masse au niveau de l'hypochondre-vacuum droit, et l'échographie n'a pas révélé une éventuelle récidive tumorale à ce niveau. Une gastroscopie a été demandée, qui a montré un estomac retenu avec une sténose pyloro-duodénale extrinsèque, évoquant la possibilité d'une infiltration métastatique de la tumeur versus une éventuelle sténose secondaire à la radiothérapie. Au vu de ces constatations, une intervention chirurgicale a été décidée, et au cours de l'opération, la présence d'une récidive tumorale dans le flanc droit, l'invasion du duodénum par la tumeur et de multiples implants néoplasiques dans l'épiploon, le péritoine et d'autres séreuses ont été observés, pour lesquels une gastrojéjunostomie palliative a été réalisée. Après la période postopératoire, le patient a été renvoyé chez lui pour recevoir des soins palliatifs et est décédé un mois après sa sortie (7 mois après la cystectomie et 9 mois après le diagnostic).


