Un homme de 78 ans, diabétique sous traitement par antidiabétiques oraux, avec des antécédents de lithiase rénale et de coliques néphrétiques répétées, et avec une néoplasie maligne du cou traitée par RT deux mois auparavant, qui s'est présenté aux urgences pour un syndrome mictionnel irritatif avec pollakiurie, ténesme vésical et dysurie d'évolution de deux mois. Deux jours plus tôt, il s'était rendu aux urgences où l'on avait diagnostiqué une infection urinaire et où l'on avait commencé un traitement antibiotique à base d'amoxicilline-acide clavulanique sans amélioration.
L'examen physique a montré une température axillaire de 38,2º C. Le reste de l'examen était tout à fait normal, y compris le toucher rectal qui a révélé une prostate de taille III/IV, non indurée et légèrement douloureuse à la palpation. L'analyse de sang a montré une leucocytose significative de 41800 avec neutrophilie (93%), une glycémie de 337 mg/dl, un nombre de plaquettes de 394000, un fibrinogène de 771 et une diminution de l'indice de Quick (68%). Le sédiment urinaire a révélé une pyurie et une microhématurie et les radiographies simples du thorax et de l'abdomen n'ont révélé aucune pathologie. Une échographie de l'abdomen a également été réalisée aux urgences et n'a montré aucune pathologie.
En raison d'une suspicion d'infection urinaire, elle a été admise dans le service d'urologie et un traitement antibiotique intraveineux a été mis en place après l'obtention d'une culture d'urine. Le régime de traitement choisi dans ce cas était une combinaison de ceftriaxone 1 g plus tobramycine 100 mg toutes les 12 heures. Au troisième jour de l'admission et au vu de l'amélioration clinique et analytique du patient, il a été décidé de passer d'une antibiothérapie intraveineuse à une antibiothérapie orale, en poursuivant le céfuroxime-axetil. Le septième jour, coïncidant avec l'arrivée des cultures sanguines et urinaires effectuées à l'admission, qui ont été rapportées comme négatives, le patient a présenté un pic de fièvre de 39ºC et une nouvelle augmentation du nombre de leucocytes. Nous avons décidé de réinstaurer l'antibiothérapie intraveineuse et de réaliser une échographie vésico-prostatique au cours de laquelle la grande prostate du patient (400 cc) a été mise en évidence.

Comme on soupçonnait qu'il pouvait s'agir d'une prostatite aiguë dans le contexte d'une HBP, il a été décidé de poursuivre l'antibiothérapie par voie intraveineuse et de programmer une adénomectomie de type Millin lorsque les symptômes infectieux auraient disparu. Malgré l'antibiothérapie, l'évolution est restée défavorable, avec des pics fébriles persistants, aussi le schéma thérapeutique a été modifié et la lévofloxacine i.v. a été introduite à la place de la ceftriaxone, et une culture d'urine fractionnée a été demandée. Malgré le changement de traitement antibiotique, le patient continuait à présenter de la fièvre et une aggravation de son état général, il a donc été décidé de réaliser une échographie transrectale pour exclure la présence d'éventuelles complications, au cours de laquelle est apparue une zone mal définie dans la périphérie médiane et crâniale du lobe droit, avec une échogénicité hétérogène, bien que majoritairement hypoéchogène, et avec une absence de flux dans la méthode Doppler évoquant un abcès prostatique.

Au vu des résultats de l'échographie, il a été décidé d'effectuer une ponction transrectale guidée par échographie de l'abcès, obtenant environ 20 ml de matériel purulent qui a été envoyé en microbiologie. La culture de l'exsudat prostatique et du pus était positive pour E. coli. Malgré la ponction, le patient a continué à présenter des symptômes septiques et n'a signalé aucune amélioration. Il a donc été décidé de réaliser un scanner pour confirmer le diagnostic et exclure les complications de l'abcès. Le scanner a montré une augmentation de la taille de la prostate avec une collection de liquide multi-tabulaire, située caudalement à la glande elle-même.

Au vu des résultats du scanner, et la ponction transrectale ayant échoué, il a été décidé de réaliser une prostatectomie transvésicale. Pendant l'opération, après avoir ouvert la capsule, nous avons pu apprécier la déstructuration totale de la glande, avec la présence de multiloculations et de matériel purulent à l'intérieur, ainsi que de vastes zones de nécrose tissulaire impliquant tout l'urètre prostatique au niveau apical.
L'anatomie pathologique a montré deux petits foyers d'adénocarcinome microacinaire, éloignés des limites de la résection, avec un Gleason 2 + 3 et une prostatite abcédée chronique et aiguë avec de vastes zones de nécrose ainsi qu'une hyperplasie nodulaire.

L'évolution postopératoire a été satisfaisante, avec une amélioration clinique et analytique rapide, et le patient a pu quitter l'hôpital 21 jours après l'opération. Quinze jours après sa sortie, la patiente a été revue dans notre clinique externe pour une incontinence urinaire d'effort. Six mois après l'opération, la patiente continue de souffrir d'une incontinence légère à modérée et a besoin de tampons absorbants pour son hygiène quotidienne.
