Une femme de 72 ans ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde de longue date, traitée par des AINS et étudiée pour une diarrhée chronique de plusieurs mois par le service de digestion d'un autre centre. Au cours d'une coloscopie diagnostique, la patiente a subi une perforation iatrogène du côlon descendant, raison pour laquelle elle a été adressée en urgence à notre centre. Le diagnostic de perforation intestinale ayant été posé, le patient a été opéré en urgence par l'équipe de garde de chirurgie générale, qui a réalisé une laparotomie médiane avec suture primaire du côlon descendant. Après le cathétérisme peropératoire du patient, on a constaté l'apparition immédiate d'une hématurie franche, raison pour laquelle nous avons été consultés. Après l'évaluation initiale du patient et en l'absence d'autres symptômes associés, un traitement conservateur a été décidé et l'évolution du patient a été suivie. Dans les heures qui ont suivi l'opération, l'intensité de l'hématurie a augmenté et un lavage continu de la vessie ainsi qu'un traitement intraveineux à l'acide E-aminocaproïque ont été mis en place, ce qui n'a pas permis de résoudre les symptômes, entraînant une anémie progressive qui a nécessité la transfusion de six unités de concentré de globules rouges dans les jours suivants. Par la suite, l'intensité de l'hématurie s'est atténuée, bien que dans les deux semaines suivant l'opération, elle soit réapparue sous forme d'épisodes autolimités qui ont partiellement disparu avec des mesures conservatrices. Six jours après l'opération, une échographie a été réalisée, qui a montré une occupation de la vessie par une image suggestive d'un caillot, et une cystoscopie, qui n'a pas été concluante en raison de l'occupation intraluminale par un gros caillot. Au cours de l'examen, une tentative de lavage a été faite, qui n'a pas abouti en raison de la douleur, et seule la zone trigonale a pu être explorée, révélant un caillot filiforme dépassant du méat urétéral gauche. Des examens d'imagerie ont été demandés : l'urographie intraveineuse a montré la normalité des deux systèmes urétéro-pielocaliceux, qui sont apparus légèrement ectasiques en raison de la présence de multiples défauts de réplétion intravésicale suggérant la présence du caillot connu. Le scanner n'a apporté aucune information supplémentaire, avec des résultats similaires à ceux de l'examen précédent, excluant une pathologie des voies urinaires supérieures.

Devant la persistance des épisodes d'hématurie et l'émission de caillots, un examen a été programmé sous anesthésie générale, et après un lavage abondant à l'Ellick, on a constaté la présence d'une lésion excrétoire d'aspect apparemment tumoral, qui tombait de la cupule le long de toute la paroi postérieure, seule la zone trigonal-peritrigonale étant épargnée. Compte tenu de la suspicion d'une tumeur de la vessie, une résection transurétrale extensive a été réalisée, laissant la lésion à plat. L'étude anatomo-pathologique du matériel soumis a montré la présence de matériel amyloïde distribué autour des vaisseaux sous-muqueux, comme le montre la coloration à l'hématoxyline-éosine. Le caractère éosinophile de ce matériel a également été révélé par une coloration au rouge Congo. De plus, l'étude immunohistochimique du matériel, avec des anticorps monoclonaux (clone mcl) spécifiques contre la protéine AA de l'amyloïde, a confirmé que les dépôts périvasculaires sous-muqueux correspondaient à l'amyloïde AA qui se colorait de façon caractéristique par la réaction immunoperoxydase. Sur la base de ces résultats, un diagnostic d'amyloïdose vésicale secondaire a été posé.

L'évolution postopératoire de la patiente a été favorable et elle est sortie de l'hôpital le 10e jour après l'opération. Elle a ensuite été suivie dans notre clinique externe. Le patient est actuellement suivi pendant 30 mois, avec des cystoscopies trimestrielles pendant la première année et semestrielles pendant la deuxième année, sans récidive de la maladie à ce jour. Seules des zones focales de matériel amyloïde dans la muqueuse ont été observées lors des premiers contrôles cystoscopiques, qui n'ont généré aucune complication ultérieure.


